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工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇一

甲方：

住所：

乙方：

身份證號(hào)：

鑒于：（工亡事故概述及調(diào)解背景）

經(jīng)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條?本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示。

第二條?甲方支付乙方以下費(fèi)用：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費(fèi)在內(nèi)共計(jì)人民幣????????元整（￥??????元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

第三條?支付方式：

年?? 月? 日由甲方支付??????元（￥???元）給????????。指定收款賬戶（開(kāi)戶銀行：??????，賬號(hào)：???????，賬戶名：??????，詳見(jiàn)《附件3》）。

第四條?乙方同意委托????????????（具體授權(quán)委托手續(xù)見(jiàn)《附件4》）全權(quán)代為領(lǐng)取前述全部由甲方支付的費(fèi)用后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無(wú)關(guān)。

第五條?甲方支付乙方前述全部費(fèi)用后，雙方債權(quán)全部結(jié)清，且所有糾紛一次性了斷、終結(jié)。乙方不得再就此事向甲方主張任何權(quán)利、任何費(fèi)用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

第六條?本協(xié)議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬(wàn)元整。如乙方違反本協(xié)議約定，還需退還甲方支付的前述費(fèi)用人民幣?????????元整（￥????????元）。

第七條?本協(xié)議為一次性處理終結(jié)協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其它爭(zhēng)議。

第八條?本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

第九條?本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

第十條?“甲乙雙方就本調(diào)解協(xié)議中涉及各類通知、協(xié)議等文件，以及發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書(shū)送達(dá)時(shí)的送達(dá)地址及法律后果作如下約定：

1.甲方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為?????；乙方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為??????。

2.前述地址適用范圍，包括雙方非訴時(shí)各類通知、協(xié)議等文件，以及就本合同發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書(shū)的送達(dá)，同時(shí)包括在爭(zhēng)議進(jìn)入勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執(zhí)行程序。

3.任何一方的送達(dá)地址需要變更時(shí)應(yīng)當(dāng)履行通知義務(wù)，通過(guò)?????的方式通知對(duì)方，確保對(duì)方知悉。未按前述方式履行通知義務(wù)，雙方所確認(rèn)的送達(dá)地址仍視為有效送達(dá)地址?！?/p>

第十一條?因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可協(xié)商解決，如通過(guò)協(xié)商無(wú)法解決的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

第十二條?經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)：對(duì)協(xié)議同項(xiàng)下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權(quán)利及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)及違約后將承擔(dān)的責(zé)任，且不存在重大誤解等意思表示不真實(shí)的情形。

第十三條?其他約定。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點(diǎn)：

乙方（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點(diǎn)：

附件：

1.乙方身份證復(fù)印件；

2.乙方《戶口簿》復(fù)印件；

3.收款銀行賬號(hào)。

4.指定收款授權(quán)委托書(shū)；

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇二

申請(qǐng)人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號(hào)，電話：_______________

被申請(qǐng)人：_______________有限責(zé)任公司，地址：______________________號(hào)

法定代表人：_______________職務(wù)：_______________

電話：_______________郵編：_______________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人______________訴被申請(qǐng)人______________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[______________]______________法民初字第______________號(hào)民事判決書(shū)，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。

該判決書(shū)規(guī)定，被告______________有限公司在本判決書(shū)生效后______________日內(nèi)賠償給______________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)______________萬(wàn)元。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年____________月____________日以前歸還的______________萬(wàn)元，至今分文未付。

致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

______________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：______________

____________年____________月____________日

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇三

甲方：_____________________ 身份證號(hào)碼：_____________________

乙方：_____________________ 身份證號(hào)碼：_____________________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用______元整。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見(jiàn)證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)_____________________日期：____________________

乙方：(簽字) _____________________日期：____________________

見(jiàn)證方：(簽字)_____________________ 日期：____________________

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇四

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長(zhǎng)。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________，__________市大興律師事務(wù)所律師。

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________向__________,局長(zhǎng)。

委托代理人：_______________李__________,男，38歲，__________市衛(wèi)生局法規(guī)處副處長(zhǎng)。

委托代理人：_______________章__________,__________市經(jīng)緯律師事務(wù)所律師。

案由：_______________侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)。

(基本案情訴訟)關(guān)于經(jīng)濟(jì)賠償問(wèn)題，經(jīng)本院調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：

被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經(jīng)濟(jì)損失人民幣五萬(wàn)元(已給付)。

案件受理費(fèi)八千五百一十元由被告__________負(fù)擔(dān)(已交納);

本案鑒定費(fèi)一千六百四十元由__________自行負(fù)擔(dān)。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書(shū)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判長(zhǎng)：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對(duì)無(wú)異

_____________年__________月__________曰

(院印)

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇五

甲方：____________

乙方：____________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)_______________元。

二、付款時(shí)間及辦法：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金_______________元。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本

協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

十一、協(xié)議附件

甲方：____________

乙方：____________

見(jiàn)證人：____________

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇六

_____行初字第____號(hào)

原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。

被告_____(寫明被訴的行政機(jī)關(guān)名稱和所在地址)。

第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。

(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審行政判決書(shū)樣式相同。)

案由：____

______(簡(jiǎn)要寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和案件的事實(shí))。

經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

______寫明協(xié)議的內(nèi)容)。

______(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判長(zhǎng) _____

審判員 _____

審判員 _____

____年___月___日

(院印)

本件與原本核對(duì)無(wú)異

書(shū)記員 ____

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇七

甲方：_____________(出租人)

乙方：_____________(承租人)

雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《民法典》及國(guó)家、當(dāng)?shù)卣畬?duì)房屋租賃的有關(guān)規(guī)定，就租賃房屋一事達(dá)成以下協(xié)議。

第一部分房屋概況

第一條甲方保證向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)擁有完全所有權(quán)和使用權(quán)。

(如果房屋是共有，則還應(yīng)增加：已經(jīng)共有人同意，附書(shū)面同意報(bào)工傷定要損傷賠償調(diào)解書(shū)范文

報(bào)工傷定要損傷賠償調(diào)解書(shū)范文

甲方(用人單位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號(hào)：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無(wú)大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。

乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。

乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________

乙方簽字：________________

________年________月________日

________年________月________日

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇八

甲方(單位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住___________________，身份證號(hào)：_______________

乙方于__________年__________月__________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)__________元(大寫：_______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫：_______________)。

3、本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)_________元(大寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于__________年__________月__________日付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的___________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的___________%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的___________%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽章：_______________乙方簽字：_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇九

甲方（賠償義務(wù)人）：_______________

委托代理人：_______________聯(lián)系方式：_______________

乙方（賠償權(quán)利人）：_______________

委托代理人：_______________

鑒于_____________年_________月________日______時(shí)許，乙方步行途經(jīng)___________市__________區(qū)___________橋__________大廈c座門口時(shí)，因遭遇大風(fēng)天氣，被臵于樓頂?shù)挠杉追街谱靼惭b并維護(hù)的廣告牌砸傷（具體傷情以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn)）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務(wù)，立即將乙方送至_____________醫(yī)院及_____________醫(yī)院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費(fèi)用如下：_______________

1、住院費(fèi)：_______________元（住院發(fā)票）；

2、_________月________日付醫(yī)雜費(fèi)：_______________元（簽收）；

3、_________月________日付醫(yī)雜費(fèi)：_______________元（_______________簽收）；

4、_________月________日付醫(yī)雜費(fèi)：______________元（簽收）；

5、_________月________日付醫(yī)雜費(fèi)：_______________元（簽收）；

7、_________月________日、_________月________日付護(hù)工費(fèi)、飯費(fèi)合計(jì)_____________元（醫(yī)院收據(jù)）。以上合計(jì)：_______________人民幣_(tái)____________元（上述費(fèi)用已涵蓋上述費(fèi)用已涵蓋醫(yī)療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等費(fèi)用）。

_________年_________月________日病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜，經(jīng)充分友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中確定乙方八級(jí)傷殘規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方進(jìn)行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性支付乙方人身?yè)p害賠償款項(xiàng)【包括但不限于醫(yī)療費(fèi)（包括后續(xù)治療費(fèi)）、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)以及精神損害撫慰金等】共計(jì)_____________圓（￥：_______________萬(wàn)元）人民幣。

三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后，乙方有責(zé)任向甲方提供其在就醫(yī)期間發(fā)生的所有原始單據(jù)、鑒定意見(jiàn)書(shū)及相關(guān)材料。

甲方（賠償義務(wù)人）：_______________

委托代理人：_______________

乙方（賠償權(quán)利人）：_______________

委托代理人：_________________

___________年_________月________日

工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議篇十

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長(zhǎng)。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情訴訟)關(guān)于經(jīng)濟(jì)賠償問(wèn)題，經(jīng)本院調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：

被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經(jīng)濟(jì)損失人民幣五萬(wàn)元(已給付)。

案件受理費(fèi)八千五百一十元由被告__________負(fù)擔(dān)(已交納);

本案鑒定費(fèi)一千六百四十元由__________自行負(fù)擔(dān)。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書(shū)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判長(zhǎng)：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對(duì)無(wú)異

_____________年__________月__________曰