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委托傷殘鑒定申請書篇一

申請事項：

請求人民法院依法委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人進行相關(guān)鑒定。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇二

申請事項：

1、傷殘等級鑒定;

2、后續(xù)治療費用鑒定。

事實與理由：

關(guān)于我訴_________機動車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定，請委托為盼!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇三

____勞動能力鑒定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

申請事項;傷殘等級鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇四

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20__年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20__年4月1日自行委托廣東__司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇五

(一)工傷認定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料;

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的'，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;

(二)從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明;

(三)因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇六

交警支(大、中)隊(根據(jù)處理的機關(guān)書寫)：

我叫,男、xx歲,住：。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1、;2、(按醫(yī)院診斷書書寫),通過天治療,現(xiàn)在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容：

1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護理費的依據(jù))。

申請人：(本人親筆簽名)

x年x月x日

委托傷殘鑒定申請書篇七

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項：

傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與_、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

委托傷殘鑒定申請書篇八

申請人：彭，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：

監(jiān)護人：彭，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：. 聯(lián)系電話：.

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，

負責(zé)人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間

申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人：彭

監(jiān)護人：彭

二0xx年x月x日

委托傷殘鑒定申請書篇九

申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農(nóng)民，。

聯(lián)系電話：。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

孟津縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

委托傷殘鑒定申請書篇十

申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農(nóng)民，。

聯(lián)系電話：。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

**縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

委托傷殘鑒定申請書篇十一

**市人力資源和社會保障局：

本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話。

本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日