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因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇一

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇二

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元，該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權(quán)利和義務

1.甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

2.甲方上述疾病自面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止。

3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務

1.乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日

因患疾病醫(yī)療協(xié)議書篇三

甲方：

乙方：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，宣傳規(guī)范醫(yī)療服務，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境，讓老百姓了解醫(yī)院，正確選擇規(guī)范的醫(yī)院治博蘇州百辰醫(yī)療信息咨詢有限公司充分利用中國醫(yī)院信息網(wǎng)站網(wǎng)絡信息平臺，本著“為醫(yī)院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫(yī)療機構(gòu)合作，開展特色醫(yī)療信息服務，介紹合作醫(yī)療機構(gòu)的重點科室和知名專家，為醫(yī)院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優(yōu)質(zhì)服務、互惠互利的原則，達成如下協(xié)議：

一、合作項目：特色醫(yī)療信息服務二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作權(quán)益二甲方的權(quán)利和義務

1.遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

2.在中國醫(yī)院信息網(wǎng)、《名醫(yī)在線》、《中國醫(yī)院管理雜志》等媒體免費發(fā)布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。

3.免費為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。

4.免費為合作科室的知名專家建立個人網(wǎng)站。

5.做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡營銷。

6.免費為乙方導醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。

7.甲方會員到乙方就醫(yī)，不收乙方介紹費。

二乙方的權(quán)利和義務

1.遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

2.無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫(yī)。

3.負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

4.無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

5.甲方介紹病人到乙方就醫(yī)，乙方按相關(guān)收費標準收費。

6.甲方會員到乙方就醫(yī)，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

7.為甲方會員服務，保證服務質(zhì)量，不亂開藥，不收紅包。

8.每年承擔________元的網(wǎng)絡信息維護費。

四、其它

1.雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務的服務工作。

2.協(xié)議期滿，雙方視此項業(yè)務的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商。

3.在合作過程中，如有違約，違約方負責。

4.協(xié)議中未及事宜，

甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：

乙方：

經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：