范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧

無證駕駛悔改申請表怎么填篇一

申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)彙Ｆ浔ＷC人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請，請予批準(zhǔn)。

此致

_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

申請人：_________________(簽名)

_______________律師事務(wù)所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

無證駕駛悔改申請表怎么填篇二

申請單位（蓋章）：?????????????????????????申請日期：???年????月????日

申

請

人

信

息

申請人姓名

性別

公民身份號碼

查詢事由

律師執(zhí)業(yè)證號

通訊地址、聯(lián)系電話

申

請

人

查

詢

事

項

申

請

查

詢

人

承

諾

本人所提供的證件證明真實有效，申請內(nèi)容真實，若有填報不實或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

承諾人簽名：

年????月????日??????

無證駕駛悔改申請表怎么填篇三

_______________派出所：

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請入戶，望準(zhǔn)予申請為盼。

申請人：_________________(手寫)

_______年_______月_______日

此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：

1、結(jié)婚證;

2、出生醫(yī)學(xué)證明;

3、計生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。

無證駕駛悔改申請表怎么填篇四

申報人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報債權(quán)數(shù)額：人民幣__________萬元

申報的事實和理由：

__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元(其中，被申報人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。

申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

無證駕駛悔改申請表怎么填篇五

申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室

請求事項：_________________

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：_________________

申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

___________________區(qū)人民法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

無證駕駛悔改申請表怎么填篇六

強(qiáng)制執(zhí)行申請書

申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

請求執(zhí)行事項：

要求強(qiáng)制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。

申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請人支付上述款項。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費強(qiáng)制申請表范本，請采納

無證駕駛悔改申請表怎么填篇七

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法律文書送達(dá)地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

無證駕駛悔改申請表怎么填篇八

申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

請求事項：

請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。

申請理由：

貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。

保全的財產(chǎn)范圍如下：

1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;

申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。

此致

_______________人民法院

申請人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

無證駕駛悔改申請表怎么填篇九

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

無證駕駛悔改申請表怎么填篇十

編號：????????????

申??請??人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵?政編碼：

聯(lián)?系電話：

填?表日期：

1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

2.?申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.?診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.?受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）?由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）?在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）?屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。???????????????????????????????

8.?受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9.?用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.?勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

無證駕駛悔改申請表怎么填篇十一

昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表

工傷（因??。┞?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號碼

認(rèn)定工傷決定書編號：

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名確認(rèn)：?????????????????????????????????□不同意

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名(印章)確認(rèn)：????????????????????????????□不同意

申報?事?項

申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

□工傷職工勞動能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認(rèn)

□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??

□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??

□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定?????????????????□其他受委托的勞動能力鑒定

申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

申報?事?項?確?認(rèn)

申請人簽名（手印）：

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動能力確認(rèn)申請，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；

2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；

3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。

填表?說?明

1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。

2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。

3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷（?。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項信息。

無證駕駛悔改申請表怎么填篇十二

編號：

申?請?人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

聯(lián)系電話：

填表日期：??年?月?日

填?表?說?明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（一)職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；

（五）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。

8、申請事項欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時????間

事故時間、地點及主要原因

傷害部位

診斷時間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

年????月????日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

年????月????日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

經(jīng)辦人簽字：

年???月???日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年???月???日

備注：

無證駕駛悔改申請表怎么填篇十三

編號：__________________

工傷認(rèn)定申請表(范本)

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

申請工傷或視?同工?傷

事故時間

診斷時間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年??月??日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年????月????日

備注：