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2023年工傷認(rèn)定申請表電子版(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-06-11 18:20:25
2023年工傷認(rèn)定申請表電子版(三篇)
時間:2023-06-11 18:20:25     小編:zdfb

在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫?接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇一

申請人:____________________

受傷害職工:_______________

申請人地址:_______________

郵政編號:____________________

聯(lián)系電話:____________________

填表日期:____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實,否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

申請工傷或視?同工?傷

事故時間

診斷時間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年??月??日

用人單位意見:

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

年????月????日

備注:

工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇二

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

您好!我叫,女,**歲,#大學(xué)碩士畢業(yè),20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同,現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里,我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下,按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作,積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)?,F(xiàn)合同到期在即,經(jīng)本人考慮,決定申請續(xù)訂勞動合同。

在**部門工作期間,我經(jīng)常與客戶接觸、交流,為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象,我始終遵循:“客戶是老師,客戶是上帝”,耐心細(xì)致地完成每項工作,同時積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋,爭取給客戶一個滿意的服務(wù)。

在日常工作中,以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務(wù),做好本職工作的同時,能很好的和其他部門溝通配合。

我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事,取得了一些成績,但與公司的要求比,還有很大的差距。在新的一年里,每一個成員都懷著飽滿的激情,大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我,時刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理,提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話:“如果你是一滴水,你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光,你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘,你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同,我會努力發(fā)光發(fā)亮,以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象,為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。

此致

敬禮

申請人:_________________

這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細(xì)介紹了,一定能夠解決你的疑問。

工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇三

申請人:

受傷害職工:

填表日期:?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

申請事項:

申請人簽字:

年?月?日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字

(公章)

年?月?日

經(jīng)辦人簽字:

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)

年?月?日

備注:

填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

(一)職工死亡的,提交死亡證明;

(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

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