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醫(yī)療協(xié)議書篇一

甲方：

乙方：

為了加強執(zhí)法辦案安全，切實防止和妥善處置執(zhí)法辦案過程中涉案人員出現(xiàn)的突發(fā)疾病等意外情況，通道侗族自治縣人民檢察院與通道侗族自治縣人民醫(yī)院簽訂醫(yī)療救助“綠色通道”協(xié)議。

一、縣人民醫(yī)院保證救護車和救護人員全天24小時的待診，確保檢察院在辦案期間啟動“綠色醫(yī)療救助”第一時間得到優(yōu)先、及時救助。

五、犯罪嫌疑人在人民醫(yī)院治療期間安全保衛(wèi)工作由檢察院司法警察負責；

六、檢察院辦案工作區(qū)設待診室，并按照規(guī)定配備體溫計、血壓計、聽診器等常用醫(yī)療設備和必須的急救藥品。

八、人民醫(yī)院對檢察院辦案人員不定期開展醫(yī)療和緊急救助知識培訓；

九、在就診完后檢察院及時支付救助費用，針對每次出診情況，按醫(yī)院規(guī)定支付出診費等相關(guān)費用。

甲方：乙方：

醫(yī)療協(xié)議書篇二

甲方：乙方：

身份證號碼：身份證號碼：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

甲方于年月日時與乙方發(fā)生。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就此事賠償事宜，本著平等、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿意一次性賠償給乙方醫(yī)療費、等合計人民幣元。（詳細見附件）。

二、甲方履行賠償義務后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務關(guān)系。此后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題與甲方無關(guān)。

甲方：（簽字）。

乙方：（簽字）。

見證人：（簽字）。

醫(yī)療協(xié)議書篇三

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日 年月日

醫(yī)療協(xié)議書篇四

乙方：xxx公司。

為促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，更好服務軍內(nèi)外廣大患者，經(jīng)雙方協(xié)商同意，在互利互惠的基礎上，由乙方投資醫(yī)療器械設備和資金擴大門診醫(yī)療服務范圍，并達成下面有關(guān)協(xié)議：

第一條甲方提供門診部大樓一樓二間藥庫和二樓（除b超、牙科診室外）全部診室。所有甲方所屬辦公用品由甲方登記在冊，合作期間如有損壞，乙方應照價賠償。

第二條乙方暫開設：1、泌尿性病科；2、男性科；3、婦科等?？崎T診。

第三條乙方每年上交甲方房租費16萬，付款方式：分月支付，乙方每月初必須上交甲方當月所應上交的費用，乙方不得以任何理由拖欠。

第四條乙方在開展?？茦I(yè)務門診過程中，由甲方協(xié)調(diào)正常工作的開展，但乙方經(jīng)濟獨立核算、自負盈虧，甲方概不負責；乙方自己負責掛號、收費、設立藥房。

第五條乙方?？崎T診提供的藥品及項目收費，應符合地方及軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)，嚴格執(zhí)行物價政策。

第六條乙方必須遵守財經(jīng)規(guī)定，建立建全有關(guān)帳目，并提供有效相關(guān)票據(jù)，接受有關(guān)部門的檢查、監(jiān)督。

第七條甲乙雙方在合作過程中應遵紀守法，按醫(yī)院規(guī)章制度辦事，雙方應主動配合，為病人早日康復著想。實事求是、文明行醫(yī)、不收紅包、講醫(yī)德、講信譽。凡因乙方門診所出現(xiàn)的醫(yī)療事故及醫(yī)療責任糾紛，影響門診部聲譽或經(jīng)濟責任的，其責任應由乙方全權(quán)負責。甲方應出面予以協(xié)調(diào)，所需費用由乙方負擔。

第八條甲方應協(xié)助乙方辦理刊登宣傳廣告業(yè)務的審批和對上級領導部門的檢查接待工作，但所需各種費用由乙方負擔。

第九條甲乙雙方互不接診對方相關(guān)科室病號。

第十條乙方聘用的醫(yī)務人員必須符合部隊及地方政府規(guī)定的行醫(yī)條件，雙方協(xié)商同意后先履行相關(guān)手續(xù)方可上崗，發(fā)生費用由乙方負擔。

第十一條乙方所有從業(yè)人員應向甲方出示有效身份證件并由甲方審核登記，以便管理。

第十二條本協(xié)議暫定為叁年，自xx年四月十九日至xx年四月十八日，在履行合同期內(nèi)，雙方均遵守政府與軍隊有關(guān)法規(guī)及政策規(guī)定，甲方因軍事及地方城市規(guī)劃建設需要，有權(quán)提前終止合同，乙方在接到甲方通知之日起一個月內(nèi)無條件交回房產(chǎn)。期滿后，如協(xié)作雙方均取滿意，可續(xù)簽協(xié)議。不能續(xù)簽，乙方所投資的醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)仍歸乙方所有。

第十三條本協(xié)議自雙方簽字之日起生效；本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份。

負責人簽字（蓋章）：

乙方：xxx公司。

負責人簽字（蓋章）：

xx年xx月xx日。

醫(yī)療協(xié)議書篇五

甲方：公司（以下簡稱甲方）。

乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院（以下簡稱乙方）。

為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質(zhì)服務，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成相關(guān)協(xié)議如下：

1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件。

2、甲方員工醫(yī)療就診。

3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）。

1、急診：由急診中心承擔，保證在接到甲方急診任務后5—10分鐘內(nèi)急救隊伍全部集中到位，全程實現(xiàn)迅捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2、門診：由專家門診、普通門診承擔，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關(guān)治療（包括住院）。

4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。

5、對住院人員所發(fā)生的相關(guān)門診費用可轉(zhuǎn)入住院費用。對所發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記帳、后結(jié)算方式。

6、按甲方需要不定期對甲方員工進行醫(yī)療急救和健康保健知識宣教。

1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。

2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結(jié)算等工作。

第四條：費用結(jié)算乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費用明細帳目登記、統(tǒng)計，由甲方與乙方進行費用結(jié)算，如有保險賠付的費用由乙方及時結(jié)算開單。

第五條：組織領導雙方成立醫(yī)療綠色通道領導小組，及時溝通解決雙方合作的有關(guān)事宜。

第六條：合約期限甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢的發(fā)展對協(xié)議進行修改或補充。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方：公司乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院。

代表簽章：代表簽章。

電話：電話：

蓋章處：蓋章處：

日期：日期：

醫(yī)療協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

為促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，運用現(xiàn)代高科技醫(yī)療設備和醫(yī)療技術(shù)，形成醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，引進先進的管理理念，更好地為廣大患者服務。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就聯(lián)合經(jīng)營結(jié)石專科，達成如下協(xié)議：

　一、聯(lián)合經(jīng)營時限：

聯(lián)合經(jīng)營期限年，自20xx年月日至年月日（合作期滿后，只要國家政策許可，雙方繼續(xù)進行第二期合作）。

　二、甲方責任和義務。

1提供門診部1間房屋供乙方業(yè)務開展使用。

2負責科室水電暖的供應。

3負責提供辦公桌椅、處方及所需的各種醫(yī)用表格。

4負責科室的藥品保管發(fā)放。

5負責協(xié)調(diào)做好醫(yī)院行政部門、醫(yī)療輔助科室、后勤保障等部門配合工作。

6負責科室醫(yī)護人員政治思想、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療安全的教育管理，協(xié)助乙方招聘醫(yī)護人員。

7合同期間，不得重復開設乙方所開設科室。

8合作科室享有院方其他門診科室同等醫(yī)療醫(yī)保新農(nóng)合政策。

三、乙方責任和義務。

1乙方的經(jīng)濟實行獨立核算，自負盈虧，嚴格執(zhí)行甲方各項醫(yī)療的規(guī)章制度。

2負責定期安排業(yè)內(nèi)專家來院指導科室技術(shù)業(yè)務，費用由乙方承當。

3負責聘用科室需要的其他醫(yī)護人員，所聘人員必須具有行醫(yī)資格。

4負責科室醫(yī)療器械設備的投入及維護。

5負責科室所需藥品的采購，所購藥品必須證件齊全。

6負責科室的宣傳工作，宣傳工作必須符合國家有關(guān)規(guī)定，所有宣傳費由乙方承擔。

　四、雙方責任與義務。

1聯(lián)合經(jīng)營期間，甲乙雙方應密切合作，相互配合，不得相互抵毀，影響雙方的聲譽。

2聯(lián)合經(jīng)營期間，如出現(xiàn)衛(wèi)生、物價及其他行政部檢查等，甲方應積極出面協(xié)商調(diào)解，不得推諉。

4甲方負責聯(lián)合科室的收費。

5若國家政策調(diào)整，導致本合同不能履行或不完全履行，甲方回購乙方所購置的醫(yī)療設備，按國家醫(yī)療設備折舊規(guī)定，遞減實際投入使用年或月份折舊費后付款。

　五、聯(lián)合經(jīng)營目標。

1科室綜合實力提高。

2醫(yī)院總體醫(yī)療水平和品牌、知名度擴大。

3經(jīng)濟目標：乙方每年交給甲方管理費元，每季度一交。

六、本協(xié)議及其附件，經(jīng)雙方簽字后生效。

七、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如需雙方簽署補充協(xié)議，是對本協(xié)議的補充和修訂，與本協(xié)議具有同等法律效力。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。本協(xié)議自簽訂之日起生效。

醫(yī)療協(xié)議書篇七

聘用機構(gòu)：

受聘人(以下簡稱乙方)：

受聘崗位：

受聘人的擔保人(以下簡稱丙方)：身份證號碼：

茲有聘用單位(甲方)：決定聘用乙方(受聘人)：從事相關(guān)工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

一、聘用期限：

自20xx年4月25日至20xx年4月24日止，聘期伍年，聘期滿前壹月經(jīng)甲乙雙方認可協(xié)商后可續(xù)簽合同。

二、待遇與獎懲。

1、聘用期間，甲方對乙方進行相關(guān)醫(yī)療按摩技術(shù)免費培訓。

2、乙方在此期間所進行的進修學習由甲方具體安排，并且進修費用由甲方承擔。

三、雙方的權(quán)力與義務：

1、甲方為乙方提供開展工作學習所需的場所、設施及必要的用品。

2、乙方應嚴格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的加班等工作不得無理拒絕。

3、五年內(nèi)，未經(jīng)甲方同意，乙方不得婚嫁，不得擅自離開。

4、乙方不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方，否則視為違約并承擔相應的法律責任。

四、違約責任：

此合同甲、乙雙方應嚴格執(zhí)行，如若違約，違約方按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔違約責任。

五、合同生效與終止：

1、本合同自三方簽字之日起生效。

2、合同終止于聘用期滿之日，雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者，需在期滿前壹月內(nèi)辦理。

六、本合同一式三份，甲、乙、丙三方各一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

醫(yī)療協(xié)議書篇八

衛(wèi)生部國際緊急救援中心（地址：北京市西城區(qū)西直門外南路1號，以下簡稱甲方）是衛(wèi)生部直接領導下的非營利性事業(yè)單位，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，組建國際緊急救援網(wǎng)絡，組織、協(xié)調(diào)全國涉外醫(yī)療救援工作，通過與國內(nèi)外保險公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫(yī)療救援服務。

（地址_______，以下簡稱乙方）是由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔涉外醫(yī)療救援任務的網(wǎng)絡醫(yī)院。

雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協(xié)商，同意合作開展針對上述商業(yè)保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫(yī)療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協(xié)議。

第一章 甲方職責和任務

1.協(xié)助衛(wèi)生部醫(yī)政司認定乙方作為衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡醫(yī)院，并向乙方頒發(fā)網(wǎng)絡醫(yī)院標識牌、證書。

2.組織、協(xié)調(diào)乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫(yī)療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關(guān)系的機構(gòu)情況等相關(guān)信息。

3.設立（或授權(quán)設立）24小時服務的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

4.向乙方提供甲方制定的《衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡醫(yī)院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構(gòu)?quot；意外急救醫(yī)療保險卡等。

5.承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結(jié)算還款手續(xù)的責任，及時將前往乙方就醫(yī)的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關(guān)費用。詳見《工作手冊》。

6.有計劃地組織乙方管理人員和醫(yī)務人員參加國內(nèi)外專業(yè)學習、培訓及國際緊急救援學術(shù)交流活動。

第二章 乙方職責和任務

1.承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執(zhí)行甲方制定的《工作手冊》，協(xié)助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫(yī)療救援服務。

2.責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫(yī)療救援服務，并向甲方提供負責人和聯(lián)系人的姓名、電話和傳真，發(fā)生變化時，及時書面通知甲方。

3.在醒目位置懸掛衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡醫(yī)院標識牌，在急診室（科、部）、特需醫(yī)療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫(yī)療保險卡宣傳畫等。

4.按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫(yī)療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結(jié)算手續(xù)。

5.傷患者未與甲方呼叫中心聯(lián)系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯(lián)系，確認傷患者身份和付費手續(xù)。詳見《工作手冊》。

6.協(xié)助甲方為傷患者提供轉(zhuǎn)院和其它醫(yī)療救援服務。

7.可以使用網(wǎng)絡醫(yī)院特定標識并對外宣傳。

第三章 協(xié)議生效及其它

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協(xié)議具有同等效力。

3.在有效期內(nèi)，如一方欲終止協(xié)議，應提前三個月以書面形式通知對方，并最終獲對方書面確認。

甲方法人代表（簽字）：__________

甲方蓋章：______________________

乙方法人代表（簽字）：__________

乙方蓋章：______________________

____________年_________月_____日

醫(yī)療協(xié)議書篇九

于_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：______________________________。

2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3、補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____。

4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________。

日期：______________日期：______________

醫(yī)療協(xié)議書篇十

甲方：___________公司（以下簡稱甲方）

乙方：___________鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院（以下簡稱乙方）

為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質(zhì)服務，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成相關(guān)協(xié)議如下：

1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件

2、甲方員工醫(yī)療就診

3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）

1、急診：由急診中心承擔，保證在接到甲方急診任務后5—10分鐘內(nèi)急救隊伍全部集中到位，全程實現(xiàn)迅捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2、門診：由專家門診、普通門診承擔，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關(guān)治療（包括住院）。

4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。

5、對住院人員所發(fā)生的相關(guān)門診費用可轉(zhuǎn)入住院費用。對所發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記帳、后結(jié)算方式。

6、按甲方需要不定期對甲方員工進行醫(yī)療急救和健康保健知識宣教。

1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。

2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結(jié)算等工作。

第四條：費用結(jié)算乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費用明細帳目登記、統(tǒng)計，由甲方與乙方進行費用結(jié)算，如有保險賠付的費用由乙方及時結(jié)算開單。

第五條：組織領導雙方成立醫(yī)療綠色通道領導小組，及時溝通解決雙方合作的有關(guān)事宜。

第六條：合約期限甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢的發(fā)展對協(xié)議進行修改或補充。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方：___________公司

乙方：___________

代表簽章： ___________

代表簽章___________

電話： ___________

電話：___________

蓋章處：___________

蓋章處：___________

日期：___________

日期：___________