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道路交通協(xié)議書申訴篇一

委托人：(下稱甲方)

代理人：(下稱乙方)

甲方因機動車輛交通事故責(zé)任糾紛一案，委托乙方的律師為代理人，經(jīng)雙方協(xié)商同意，訂立協(xié)議如下：

一、乙方指派律師擔(dān)任甲方一審、二審、執(zhí)行代理人，參與上述案件的調(diào)解、訴訟、執(zhí)行工作。

二、乙方律師必須依照法律規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地維護甲方的合法權(quán)益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權(quán)要求賠償。

三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據(jù)，積極配合乙方完成代理任務(wù)。 乙方已告知甲方本案的訴訟風(fēng)險，并將訴訟風(fēng)險告知書送達甲方。

四、本合同為不可撤銷合同(但甲方損傷經(jīng)鑒定達不到傷殘等級的除外)，任何一方均不得單方面解除合同的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。

五、甲方委托乙方代理之權(quán)限為：特別授權(quán)，詳見授權(quán)委托書。

六、本案在甲方未評定傷殘前，乙方參與協(xié)助甲方與車方及車方保險公司進行調(diào)解賠償。如調(diào)解賠償成功，甲方即時付乙方律師費20__元整，本案終結(jié);未調(diào)解成功，本案由乙方繼續(xù)走司法程序。

七、收費方法

風(fēng)險收費(按成果計付報酬)：自本協(xié)議簽訂之日起，本案無論通過調(diào)解、訴訟或自行和解等方式結(jié)案，凡取得的成果甲方均承認(rèn)屬于乙方的服務(wù)成果，并保證無條件地按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式向乙方支付律師費：

1、甲方須在簽訂本協(xié)議之日支付基礎(chǔ)費用/元;2、甲方須在本案結(jié)案之日(賠償款到賬之日)起三日內(nèi)按判決或調(diào)解獲賠金額的10%支付律師費(但若通過乙方的代理工作使甲方的賠償標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償，則律師費用提成比例調(diào)整為12%，注：打回來的醫(yī)療費不提律師費);3、甲方若未按前述期限前述標(biāo)準(zhǔn)支付律師費，則須按日千分之五標(biāo)準(zhǔn)計付違約金。

八、合同期限：自本協(xié)議簽訂之日起至本案執(zhí)行終結(jié)時止，但若案涉事故分兩次起訴的，則合同期限至最后一次起訴的案件執(zhí)行終結(jié)時止(包括訴訟調(diào)解、案外和解、執(zhí)行和解、撤訴等形式)。

九、因本合同有關(guān)的任何爭議，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向__x人民法院起訴。

十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他合同與本代理合同內(nèi)容不一致的，最終以本合同內(nèi)容為準(zhǔn)。

甲方(簽名)： 乙方：

簽約代表：

年 月 日 年 月 日

道路交通協(xié)議書申訴篇二

甲 方：(受害人親屬)

乙 方：張

丙 方： 交通汽運集團有限責(zé)任公司

20 年2月16日18時30分許，乙方的親屬張 駕駛中型客車(車牌號為)行駛至 縣西環(huán)路 居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬孫 發(fā)生交通事故，致孫 當(dāng)場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計 萬元(小寫： 元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金 元，剩余款項 元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。

六、甲方對路 的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。

十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

十一、本協(xié)議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

年 月 日

道路交通協(xié)議書申訴篇三

乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

二、死者_____的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的.精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：_____

___年__月__日

乙方：_____

___年__月__日

道路交通協(xié)議書申訴篇四

時間________年 ____________ 月___________日 __________ 時 ____分地 點__________市_________路__________路口__________市__________有限公司司機__________駕駛“桑塔納”小客車，在_________路由西向東通過_________路口時，適有_________市_________出租汽車公司司機__________駕駛“切諾基”吉普車以八十多公里時速由南向北通過路口。___________臨近路口發(fā)現(xiàn)前方橫穿的小客車后雖踩了緊急剎車，但由于車速快,停車不及,吉普車前部撞在小客車右部，造成小客車內(nèi)乘車人__________當(dāng)場死亡、兩車均損壞的重大交通事故。

發(fā)生交通事故原因是：__________駕車通過路口時，未讓干路車先行，屬違反《道路交通管理條例》第四十三條“車輛通過沒有交通信號或交通標(biāo)志控制的交叉路口，必須遵守下列規(guī)定依次讓行：(一)支路車讓干路車先行_________”的規(guī)定，_________駕車通過路口時，未減速慢行，屬違反《道路交通管理條例》第三十五條機動車遇道路寬闊、空閑、視線良好，在保證交通安全的原則下，最高時速規(guī)定城市街道為七十公里的規(guī)定。

根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十九條的規(guī)定，_________負(fù)事故主要責(zé)任，________負(fù)事故次要責(zé)任，___________不負(fù)責(zé)任。

(公章)

承辦人：___________

____________年_________月___________日

此認(rèn)定書，已于 __________年______月________日向當(dāng)事各方宣布，當(dāng)事人不服的，可在接到認(rèn)定書后十五日內(nèi)向______________市交警支隊申請重新認(rèn)定。

(一式二份，一份交當(dāng)事人，一份存檔)

道路交通協(xié)議書申訴篇五

被賠償人：__________

____年____月____，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙___號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于____年____月____好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙a16000號貨車是高__出資購買的，又雇傭孔__負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_______

被賠償人：（簽名）_________

日期：____________________

道路交通協(xié)議書申訴篇六

乙方：________________

甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就_____年___月___日在國道312線1839km+700m處發(fā)生的.道路交通事故，雙方當(dāng)事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：

一、甲方負(fù)責(zé)賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準(zhǔn)，其他費用乙方自理。

二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔(dān)由此引發(fā)的責(zé)任。

甲方：________________乙方：________________

________年____月____日________年____月____日

道路交通協(xié)議書申訴篇七

乙方：_______

事故經(jīng)過：

__年_月_日_時許，_______駕駛黑_____號“__”牌中型普通貨車在__省道由北向南行駛至___橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人張__受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有__市公安局交通警察大隊出具的_公交認(rèn)字[_______]第_____號《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實，該事故認(rèn)定書認(rèn)定王__負(fù)事故全部責(zé)任，被害人張__無過錯行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失________元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：_____，戶名：_______，賬號：____________）。余款萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方元，于每年的_月_日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金_______元（大寫_______萬元）。

6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

乙方：_______

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日

道路交通協(xié)議書申訴篇八

交通事故基本事實及雙方責(zé)任：

_____年_____月_____日_____時_____分，甲方_____駕駛的_____與乙方_____駕駛的_____在_____路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方_____受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊_____大隊第號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)_____責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

第一條、甲方_____自愿賠償給乙方_____各項損失共計人民幣_____元(包括已經(jīng)支付的_____元)。

第二條、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

第三條、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_____元。

第四條、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

第五條、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

第六條、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

道路交通協(xié)議書申訴篇九

乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：________________

____年____月____日__時__分許，乙方駕駛車牌號為______的車行駛至__縣__路居民區(qū)附近時，不慎與甲方的__發(fā)生交通事故，致當(dāng)場出現(xiàn)人身損害，財產(chǎn)受到相應(yīng)損失。甲、乙、雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計________萬元(小寫：________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔(dān)。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金________元，剩余款項______元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。

六、甲方對乙方的'違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。

十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

十一、本協(xié)議一式四份，自方簽字后生效，甲、乙方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

________年____月____日________年____月____日

道路交通協(xié)議書申訴篇十

賠償人：高**，男，36歲，漢族，車主，現(xiàn)住x市xx區(qū)

被賠償人：呂**，女，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住x市xx區(qū)

xxx7年5月1x日，呂**在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔**駕駛的蒙a16xxx號貨車相撞，致使呂**受傷。呂*被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院3x天后于xxx7年6月1x日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，呂**的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙a16xxx號貨車是高**出資購買的，又雇傭孔**負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)

xxxx年月日xxxx年月日

在我們國家，公民之間相互協(xié)商解決雙方的民事爭議，法律是支持的，但必須遵循“自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則”。如果一方或雙方所進行的民事活動違背了以上最基本的原則，就不會受到法律的保護。本案中雙方于手術(shù)前簽訂的一次性賠償協(xié)議，并被迫提前出院，明顯是逃避直至康復(fù)的賠償義務(wù)，違背了公平和誠實信用原則，所簽訂的協(xié)議顯失公平正義。

依據(jù)民法通則和合同法的規(guī)定，顯失公平的合同，依法屬于可以變更和撤銷的合同。如果當(dāng)事人請求撤銷依法得到支持，該合同則從開始訂立起就不具法律效力。

發(fā)生交通事故后，損害賠償?shù)慕鉀Q方式要么自行和解達成賠償協(xié)議，即私了;要么通過訴訟由法院調(diào)解或判決。前一種方式省時、省力、成本低，賠付快捷，也有利于糾紛的解決和社會的穩(wěn)定，是事故當(dāng)事人的首選。

實踐中，道路交通事故造成損害的.，一開始雙方在冷靜下來后可能會選擇協(xié)商解決，通常會在交警的協(xié)調(diào)下達成調(diào)解協(xié)議，但存在不少事后不履行或反悔的現(xiàn)象。甚至在肇事方履行完畢后，也存在受害方重新向法院起訴的情況。

根據(jù)合同法第五十四條規(guī)定，當(dāng)事人有權(quán)請求人民法院變更或者撤銷下列合同，一是因重大誤解訂立的;二是在訂立合同時顯失公平的;三是一方以欺詐手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同。

合同法第五十五條規(guī)定，具有撤銷權(quán)的當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起，一年內(nèi)沒有行使撤銷權(quán)，該撤銷權(quán)消滅，人民法院將不予支持其請求權(quán)適用訴訟時效制度。除斥期間一般應(yīng)從權(quán)利發(fā)生之時起算，但法律另有規(guī)定的除外。

道路交通協(xié)議書申訴篇十一

乙方：____________

____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的'相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元、誤工費______元、護理費________元、住院伙食補助費______元、復(fù)查費____元等費用，合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

甲方：________________乙方：________________

________年____月____日________年____月____日

道路交通協(xié)議書申訴篇十二

委托代理人：_____

乙方：_____（受害方），

委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：_____圓整（_____元整）。

二、死者_____的`尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：_____

乙方：_____

見證方：_____

簽約日期：______年______月______日