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幼兒園保育員安全責(zé)任書篇一

1、保育員在幼兒入園之時起便對幼兒的安全負責(zé),協(xié)助班級教師加強安全管理,認真督促落實好班級各項安全措施,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。配合教師做好安全預(yù)演工作。

2、保育員每天必須按時到班做好本班室內(nèi)外及清潔區(qū)清潔衛(wèi)生和消毒工作。走廊、教室、廁所地面保持干燥，防打滑，避免幼兒摔跤。

3、保育員應(yīng)精心照顧幼兒的一日生活、每天供給幼兒足量的飯菜、足量的飲用水，注意幼兒的水、菜、飯、湯的溫度，保證幼兒飲用時溫度適宜，杜絕燙傷，并能鎖好水桶。

4、保育員應(yīng)認真組織幼兒有序入廁、喝水、洗手，堅持做好一杯一巾等日常工作，關(guān)注并及時為幼兒增減更換衣物。

5、保育員在午睡時要加強巡視，觀察幼兒面色，糾正不良睡姿，幫助幼兒蓋好被子，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，提高幼兒午睡率。

6、園所組織大型活動時，保育員應(yīng)協(xié)助教師維護幼兒秩序，確保幼兒安全。

7、每周一對班級進行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時向蹲班領(lǐng)導(dǎo)和班主任報告。

8、保育員對幼兒教育應(yīng)耐心細致，熱情和藹，嚴禁體罰和變相體罰幼兒。

9、保育員應(yīng)把各種物品(特別是開水瓶)放于固定、安全的位置，不攜帶私人用品進班，特別是有尖銳棱角、金屬物品、有殼核食物、外用藥水等一律不準進班級。

10、離開教室前，要關(guān)好門窗盥洗室的水龍頭，切斷電器設(shè)備電源，發(fā)現(xiàn)隱患及時報修。

11、當(dāng)班上幼兒在園發(fā)生安全傷害事故或事件，應(yīng)及時處理并配合本班教師做好善后處理工作。

12、在責(zé)任期內(nèi)，如因工作疏忽，違反以上條例，將遵照幼兒園保育員工作月評細則予以評價，造成惡劣影響或安全事故的將予以嚴肅處理。

附則：本責(zé)任書供本園使用，責(zé)任書崗位責(zé)任人、園所雙方簽字(蓋章)后在責(zé)任期內(nèi)生效。

新城幼兒園(蓋章)

崗位責(zé)任人(簽名)

年 月 日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇二

為了確保幼兒在園的人身安全，提高保育員的安全意識，防患于未然，使安全工作落實到實處，特與保育員簽訂工作責(zé)任狀。

1、每天做好室內(nèi)外包干區(qū)的清潔衛(wèi)生工作，確保寢室，通道等場所環(huán)境衛(wèi)生，無污染。做好消毒工作。

2、洗漱間每天打掃，消毒，確保地面干爽無積水，保證幼兒進入安全。

3、嚴格保管好消毒粉，滅蚊劑、洗衣劑等有害物品，確保幼兒摸不著，看不見。做好安全防范工作。

4、注意房屋，場地，玩具，教具的使用安全，避免觸電，燙傷，摔傷等事故發(fā)生。

5、長托教師教育幼兒不喝生水，不食用腐爛變質(zhì)的食物，教會幼兒一些常規(guī)的生活方法，以防意外發(fā)生。

6、活動室，寢室、洗漱間用具擺放有序，暢通無阻，保證幼兒活動安全。

7、長托幼兒就寢時，保育員不得離開寢室或做其他事情、要不斷巡視，防止幼兒玩危險物品，誤入口、眼、耳、鼻;要注意糾正幼兒的睡姿，教育幼兒不要蒙頭睡覺，對生病，發(fā)熱的幼兒要細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、處理。

8、要正確使用電器產(chǎn)品，特別是洗衣機，熱水器等物品，防止發(fā)生意外。 以上幾點保育員認真執(zhí)行，如發(fā)生責(zé)任事故，一切經(jīng)濟或刑事、民事責(zé)任均由責(zé)任人承擔(dān)，并視情節(jié)給予教育、批評、解聘等處罰。本責(zé)任書一式兩份，保安和幼兒園各持一份，自簽訂之日起生效。

園長簽字 ：

保育員簽字：

20xx年xx月xx日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇三

幼兒園安全工作是一項重要工作，必須做到常抓不懈，警鐘長鳴。根據(jù)上級主管部門對幼兒園安全工作的要求，為進一步強化幼兒園安全工作，增強保育員的責(zé)任感，確保幼兒園安全的各項工作落實到實處，打造平安校園，特簽訂幼兒園安全工作責(zé)任書。

第一條：簽訂對象：保育員。

第二條：責(zé)任期限： 20xx年 2月 25日-20xx 年6月30 日

第三條：責(zé)任目標(biāo)：在責(zé)任期內(nèi)，杜絕因管理不善而發(fā)生安全責(zé)任事故。具體落實好以下工作：

一、按園保育崗位量化責(zé)任制要求和消毒制度，做好本班室內(nèi)外清潔衛(wèi)生和消毒工作。走廊、教室、廁所地面保持干燥，防打滑，造成摔跤。

二、在教師和保健老師的指導(dǎo)下，精心照顧幼兒的一日生活、每天供給幼兒足量的飯菜、足量的開水，注意幼兒的水、菜、飯、湯的溫度，保證幼兒飲用時溫度適宜，杜絕燙傷。

三、在教師指導(dǎo)下，參與本班幼兒教育活動，配合老師公款幼兒進行了品德教育及良好行為習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、獨立生活能力的培養(yǎng)。教育幼兒團結(jié)友愛，不打人、不推人、不抓人、不爬高、不猛跑、不攀登樓梯扶手，以免跌傷、。對幼兒堅持正面教育，耐心細致、態(tài)度和藹、嚴禁體罰和變相體罰。

4、配合教師、保健老師做好晨、午檢工作，發(fā)現(xiàn)異常及時送幼兒支保健室就診，掌握有關(guān)安全知識和防范措施，對幼兒進行安全教育工作者，保證需要安全無事故。協(xié)助保健老師做好體檢、服藥工作。

5、保管好本班設(shè)備、用品及幼兒物品、保證無丟失、無差錯。玩具、物品每天消毒到位，擺放整齊合理，禁止幼兒觸電、砸傷、摔傷、燙傷等事故發(fā)生。每天下班前關(guān)好門、窗、水、電。愛護公物，履行節(jié)約，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時報告。

6、實行一人一巾一杯制，貼好相片，教育幼兒專人專用。每天清洗手巾，每周消毒玩具、用具，午餐前要做好一切消毒工作，及時清洗幼兒大小便污染的衣物。

7、精心做好幼兒飲食工作，培養(yǎng)良好的進餐習(xí)慣，特別要照顧飯量小

8、做好休息室、活動室內(nèi)外清潔衛(wèi)生和消毒工作。做到每日一小掃，每周一大掃，確保環(huán)境潔凈，無污染，檢查衛(wèi)生達標(biāo)。

9、嚴格保管好消毒液、洗潔精等有害物品，確保幼兒摸不著，看不到。禁止幼兒單獨到廚房、廁所等易發(fā)生危險的地方去。

10、注意休息室、床鋪的使用安全，避免觸電、摔傷等意外事故的發(fā)生。隨時配合老師檢查幼兒口袋有無危險物，并注意不把這些東西帶到床上。

11、注意觀察幼兒的情緒，鼓勵幼兒有不舒服的地方及時告知老師及保育員，發(fā)現(xiàn)病情報告校醫(yī)，不得擅自處理。

12、吃帶骨頭的食物時，防止魚刺、碎骨頭卡傷幼兒。

13、接送幼兒時與當(dāng)班教師或家長要見面，不得丟失幼兒(使用好接送卡)。教育幼兒講秩序，到達指定位置再離開。

第四條：責(zé)任追究。在責(zé)任期內(nèi)，如因疏于管理、違反責(zé)任書第三條釀成的安全事故，將嚴肅追究責(zé)任。

第五條：附則。

1、本責(zé)任書供本園使用。各班保育員為安全工作第一責(zé)任人。

2、責(zé)任書各崗位責(zé)任人、學(xué)校雙方簽字(蓋章)后在責(zé)任期內(nèi)生效。

3、責(zé)任書一式兩份，各崗位責(zé)任人和學(xué)校各執(zhí)一份。

學(xué)校(蓋章)崗位責(zé)任人(簽名)

園方代表：責(zé)任人：

20xx年2月25日年月日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇四

為維護我園正常的保教秩序，確保幼兒人身安全，經(jīng)園領(lǐng)導(dǎo)研究決定，特不保育人員簽訂安全工作目標(biāo)責(zé)任書：

1.每天對所在教室內(nèi)外及包干區(qū)的所有場地、玩具、物品等進行檢查，及時排除丌安全因素，解決丌了的問題及時上報。

2.每天整理好教室內(nèi)外的各類物品，做好教室的門、窗、地、走廊、陽臺、盥洗室、自然角、游戲架及包干區(qū)的打掃和保潔工作，丌得有臟亂差現(xiàn)象出現(xiàn)。確保幼兒有安全、清潔、舒適的活動環(huán)境。

3.每天及時開窗通風(fēng)，保持教室空氣新鮮。定期做好玩具、教室、午睡室的消毒，勤曬被子、床單，保持幼兒床鋪的整潔。

4.幼兒戶外活動時保育員要及時配上，配吅教師做好活動器具的投放和整理工作，做好幼兒的保育和安全工作。

5.每天必須保持盥洗室清潔、衛(wèi)生無污垢，隨時保持干燥，防止幼兒摔傷。

6.在平時工作中，杜絕體罰和變相體罰幼兒，丌得將消毒液、洗滌用品、剪刀、美工刀、尖端的東西、水瓶、茶杯、花盆、通電的電器等放置幼兒易觸摸的地方，幼兒活動的高處丌得放丌安全的東西。下班前必須檢查教室內(nèi)外、盥洗室、午睡室是否有幼兒，水電、門窗是否關(guān)好。

7.按托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作要求，熟練掌握應(yīng)知應(yīng)會，提升自身的安全意識，嚴格按本園保育員工作流程觃范操作。能根據(jù)季節(jié)及幼兒年齡特點，及時做好班級的消毒工作，防止傳染病和流行病的發(fā)生。

上述目標(biāo)如有達丌到，發(fā)生意外事故：

1.規(guī)情節(jié)輕重，追究帶班人員責(zé)任。

2.對玩忽職守人員，予以開除，幵賠償由其所造成的經(jīng)濟損失。

園長簽字：

保育員簽字：

簽訂時間：

年月

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇五

學(xué)校安全工作是一項重要工作，必須做到常抓不懈，警鐘長鳴。根據(jù)上級主管部門對學(xué)校安全工作的要求，為進一步強化學(xué)校安全工作，增強全體保育員的責(zé)任感，確保幼兒園安全的各項工作落實到實處，打造平安校園，特簽訂幼兒園安全工作責(zé)任書。

第一條：簽訂對象：保育員。

第二條：責(zé)任期限： 200 年 月 日-200 年 月 日

第三條：責(zé)任目標(biāo)：在責(zé)任期內(nèi)，杜絕因管理不善而發(fā)生安全責(zé)任事故。

具體落實好以下工作：

一、熱愛本職工作，遵守園規(guī)、熱愛幼兒、全心全意為幼兒為家長服務(wù)。

二、在保健醫(yī)生和本班教師的指導(dǎo)下，嚴格執(zhí)行幼兒園安全、衛(wèi)生保健制度。

三、熟悉業(yè)務(wù)(保鍵常識，消毒隔離要求等)協(xié)助園里共同搞好教養(yǎng)工作。

四、積極主動做好每天每人每班保潔區(qū)的清掃與消毒整理工作。如：兩巾一杯的清洗消毒工作;包干的公共場所每日一掃;按時按量收發(fā)幼兒兩點一餐;做好各午睡室的清洗消毒，并協(xié)助小班幼兒整理床鋪等。

五、夏天做好防暑降溫工作，冬天做好保暖防凍工作，定期拆洗翻曬被褥床墊。

六、對自己保管的工具，要定點、定放，不隨意拖拉，如有損壞及時修理，遺失要及時報損，專物專用。

七、管理好學(xué)校公共設(shè)施，定時幫助食堂。

第四條：責(zé)任追究。在責(zé)任期內(nèi)，如因疏于管理、違反責(zé)任書第三條釀成的安全事故，將嚴肅追究責(zé)任。

第五條：附則。

1、本責(zé)任書供本園使用。各崗位責(zé)任人為安全工作第一責(zé)任人。

2、責(zé)任書各崗位責(zé)任人、學(xué)校雙方簽字(蓋章)后在責(zé)任期內(nèi)生效。

3、責(zé)任書一式兩份，各崗位責(zé)任人和學(xué)校各執(zhí)一份。

學(xué)校(蓋章)崗位責(zé)任人(簽名)

園方代表：責(zé)任人：---

20xx年月日年月日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇六

為了進一步加強本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學(xué)習(xí)和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責(zé)任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。

一、對幼兒家長的要求

1、送孩子入園時，應(yīng)把幼兒當(dāng)面交給教師;幼兒離園時，須其家長(盡量是幼兒的父母)親自來接。如有特殊情況委派別人來接時，須持幼兒接送卡或和班主任聯(lián)系溝通好，再來園接幼兒。(不允許未成年人來園接送幼兒)

2、幼兒入園之前，家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火機等任何危險物品，以免發(fā)生意外。

3、嚴格執(zhí)行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接幼兒時，須事前通知本班老師，以便做好幼兒的安置工作。

4、送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經(jīng)本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內(nèi)或室內(nèi)。否則，后果自負。

5、幼兒自帶食品，要衛(wèi)生、無危險性。(花生米、果凍、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥劑等食品不能攜帶入園，否則，后果自負)

6、帶藥幼兒的家長必須把藥親自交到老師手中，說明服藥情況;不允許幼兒自己帶藥。

7、離園時，家長和教師交接完畢后請帶孩子迅速離開班級活動范圍，以免因監(jiān)護脫節(jié)而發(fā)生糾纏不清事件。

幼兒園安全責(zé)任書六篇幼兒園安全責(zé)任書六篇8、幼兒有事不能來園的，家長應(yīng)及時向本班老師請假，接送孩子入園和回家要和當(dāng)班教師再見。

9、接送門卡如有遺失務(wù)必及時來園掛失補辦，反之如有造成不法分子持卡來園冒領(lǐng)幼兒或其他意外行為，幼兒園恕不負責(zé)。

10、乘車幼兒憑接送卡按時到指定站點接送，如有事不能按時到站，應(yīng)提前與接車老師或司機取得聯(lián)系。

11、下午放學(xué)家長于當(dāng)班教師做好交接后，如因家長疏忽而導(dǎo)致的幼兒受傷或其他事件，園方不負責(zé)任。

二、對教師的要求：

1、幼兒入園時，值班教師要及時給幼兒簽到;下班時，值班教師要堅持全班每一名幼兒接走后，方可下班離園。

2、認真做好晨檢和午檢工作，及時發(fā)現(xiàn)幼兒身體健康狀況和有無攜帶危險品，并做出相應(yīng)處理措施。

3、中午值班教師要照顧好每一名就餐幼兒的飲食與午休。觀察并向幼兒家長匯報個別幼兒的就餐情況和午睡情況，注意就餐衛(wèi)生與安全，照顧幼兒的冷暖起居。 4、值班教師要“愛孩子、賽媽媽”，不準責(zé)罵幼兒;不準給幼兒起綽號;不準體罰或變相體罰幼兒。

5、值班教師要認真做好本班幼兒的保育工作，杜絕責(zé)任事故的發(fā)生。

以上各項分別由幼兒家長和值班教師各負其責(zé)。一式兩份，自簽定當(dāng)日起生效，至幼兒畢業(yè)離園時為止。

教師簽字： 家長簽字：

陽光幼兒園 年 月

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇七

幼兒園教師安全責(zé)任合同書 為了保證幼兒的安全，確保安全責(zé)任落實到人，幼兒園與幼兒教師簽訂以下安全責(zé)任合同書：

一、幼兒教師按個人分工每天進行安全檢查，有安全隱患立即匯報。二、幼兒教師應(yīng)經(jīng)常對幼兒進行安全教育，教育幼兒發(fā)現(xiàn)問題及時報告，保證幼兒在幼兒園的安全。

三、幼兒教師每天要做好晨檢記錄，嚴格履行幼兒因事、因病不到園的幼兒家長代為請假制度;幼兒如有什么異常及時與家長溝通。

四、每天早上對幼兒所攜帶物品進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理。

五、孩子上下學(xué)幼兒教師要在教室門口按時接送和監(jiān)督，要求幼兒不擁擠，保證出入教室的安全;幼兒教師要時刻觀查幼兒是否有異?，F(xiàn)象，做到及時發(fā)現(xiàn)第一時間通知家長。

六、室外活動，幼兒教師視線不得離開幼兒活動范圍，要隨時要清點幼兒人數(shù)。

六、對班級物品、桌椅、發(fā)現(xiàn)破損等問題及時匯報維修。

七、不允許幼兒吃陌生人送來的食品;幼兒帶來的食品、藥品若變質(zhì)或過保質(zhì)期，禁止幼兒服用;嚴禁幼兒帶小吃、零食尤其是一些三無食品，其危害性要告知家長。

八、嚴格執(zhí)行幼兒家長持接送卡接送幼兒，陌生人接幼兒一律不得放行，誰放行誰負責(zé);幼兒教師送離幼兒時必須親自把孩子送到家長手中。

九、幼兒教師要具備用電安全常識，必須做到人離電斷。

十、幼兒教師必須嚴格執(zhí)行請假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼兒出現(xiàn)安全問題,后果自負。

十一、在工作中,如果因幼兒教師管理不善,失職，在可避免性情況下造成對幼兒傷害，教師要負全責(zé)。

十二、值班教師應(yīng)嚴格把好門衛(wèi)關(guān)，防止幼兒走失。

本安全責(zé)任合同書請幼兒教師認真閱讀、認可后簽字。

幼兒園方(簽字)： 幼兒教師(簽字)：

年 月 日 年 月 日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇八

尊敬的各位家長

您好

兒童、青少年的安全工作是全社會安全工作的重要組成部分，是學(xué)校教育、家庭教育乃至社會教育中不可缺少的重要內(nèi)容，做好兒童少年的安全工作是國家、社會、學(xué)校和家 庭的共同責(zé)任。為了認真貫徹“安全第一，預(yù)防為主的方針，努力防止和減少各類事故的發(fā)生保證學(xué)生的人身安全，特與學(xué)生家長簽定

春游安全責(zé)任書。

一、家長責(zé)任目標(biāo)：

1、家長要配合學(xué)校在春游前告知孩子在出游期間的安全重要性，做好安全意識的教育工作，做到“開開心心去春游，平平安安把家回”。

2、教育孩子，嚴禁帶危險物品在出游期間玩耍;嚴禁在出游期間做不安全游戲;嚴格服從老師的管理;做到有事、有病請假。

3、教育孩子不脫離隊伍獨自游玩，不到水塘水池游泳;不到有危險警告標(biāo)示地方玩耍，注意出游期間的飲食衛(wèi)生。讓孩子樹立安全第一的思想。

4、培養(yǎng)孩子具有健康的道德情操、心理素質(zhì)，良好的行為習(xí)慣，提高他們明

辨別是非的能力。

“安全無小事”、“警鐘長鳴”，希望家長按照以上規(guī)定嚴格要求自己的孩子，

使他們健康成長，同時也希望家長認真履行自己的職責(zé)，真正起到監(jiān)護人的作用。

二、學(xué)生責(zé)任：

1、春游期間下列情形之一學(xué)校將不負責(zé)任：

(1)學(xué)生在春游中因不聽老師管教顛打或予盾造成安全事故的;

(2)學(xué)生因不聽老師安排不守時守紀、未按時到達集中地點或?qū)W(xué)校聲譽有重大影響的;

(3)學(xué)生因不遵守紀律造成交通安全或溺水事故的;

(4)學(xué)生未按學(xué)校統(tǒng)一安排，私自行動的。

2、因安全責(zé)任落實不到位，工作失職、瀆職造成重特大安全事故發(fā)生的帶隊教師將追究法律和經(jīng)濟責(zé)任，并實行一票否決。

3、本責(zé)任狀一式二份，學(xué)校和帶隊教師、學(xué)生家長各執(zhí)一份，自簽訂日起生效至活動結(jié)束終止。

x學(xué)校

家長簽名：

二0xx年 月 日

幼兒園保育員安全責(zé)任書篇九

安全是家庭幸福、快樂學(xué)習(xí)的保證。為強化幼兒園安全防范工作管理，健全家校聯(lián)絡(luò)，明確安全監(jiān)管主體責(zé)任，牢固樹立安全意識，做到防患于未然，有效預(yù)防校園安全事故的發(fā)生確保全園幼兒的人身安全。關(guān)于進一步加強突發(fā)事件信息報送工作的通知》要求，幼兒園與幼兒及家長特簽訂如下安全承書：

一、家長要注重加強對孩子進行安全教育，不斷增強孩子的安全意識，教會他們一些自我防范、自我保護的知識和本領(lǐng)。

二、家長或監(jiān)護人應(yīng)告知幼兒園固定的聯(lián)系電話，積極主動與幼兒園、老師保持經(jīng)常性聯(lián)系，共同做好子女的安全監(jiān)管工作。

三、家長要教育孩子嚴格遵守幼兒園的管理規(guī)章制度，聽從老師的教育，維護校園安全，共建平安和諧校園。

(一)嚴禁攜帶管制刀具及易燃、易爆、有毒、有害的危險物品入園。

(二)不在校園內(nèi)追逐打鬧，不攀爬走廊欄桿、窗戶，不從樓上往下拋擲任何物品。

(三)上下樓梯靠右行走，不追逐打鬧，不滑樓梯，不玩危險性游戲，不有意在樓梯及過道制造堵塞和擁擠，用膳就餐文明有序。

(四)愛護校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座;有損壞現(xiàn)象不得觸摸，應(yīng)及時報告老師、幼兒園派人修理。

(五)幼兒戶外活動嚴格服從老師指揮，嚴守操作規(guī)程，不擅自行動，不在體育設(shè)施上做危險動作，嚴防安全事故發(fā)生。

(六)持接送卡入校園，嚴格遵守刷卡、請銷假制度，不私自外出游玩及出走，離園期間不滯留校園內(nèi)玩耍，按時回家。

四、家長要教育孩子遵守法律法規(guī)，自覺維護社會秩序。

(一)遵守交通法律法規(guī)，不強行搶道，不在道路上相互追逐，步行時走人行道，主動避讓過往行駛車輛。

(二)上下學(xué)不乘坐農(nóng)用車、低速載貨汽車以及報廢車、拼裝車，無牌無照車輛等非法營運車輛，不得駕(騎)機動車輛上下學(xué)。家長發(fā)現(xiàn)非法營運車輛或車輛超員以及校車駕駛員被更換時，要拒絕讓孩子乘，并及時向當(dāng)?shù)卣⒐才沙鏊?、交警、運政部門舉報。

(三)注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食，不在流動攤點購買食物，不購買及食用“三無”食品及霉壞變質(zhì)食品。

(四)嚴禁攜帶火種入校，森林防火期內(nèi)：嚴禁攜帶火種入山，并自覺加入到“珍愛森林、保護家園”行動中來，確保校園消防安全和森林防火安全。上述事項，學(xué)生和家長共同承諾，幼兒園強化教育和監(jiān)督。

幼兒園(蓋章):

(承諾人)幼兒姓名：

所在班級：

小班負責(zé)人簽字：

家長簽字：

時間：年月日