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員工安全承諾書篇一

一、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度，切實(shí)注意人身、財(cái)物安全，不做任何有損他人和自己的安全事項(xiàng)。

二、在工作中或工作以外的時(shí)間不參與賭博、斗毆、非法的傳銷等任何違法活動(dòng)，不酗酒、醉酒滋事。

三、員工上下班必須按上下班正常路線行駛，嚴(yán)禁在上下班途中串門和到其他無關(guān)的地點(diǎn)，如偏離正常行駛路線造成的一切事故，后果自負(fù)。

四、外出時(shí)應(yīng)結(jié)伴出行避免走小巷或較偏僻的路徑，盡量避免將個(gè)人財(cái)物顯露在外，提高安全防范意識，見到可疑人員提高警惕，以免上當(dāng)受騙。

五、員工上班期間應(yīng)按照公司要求穿戴統(tǒng)一的工作服和安全帽，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程工作。

六、不得在工作時(shí)間(包括夜間值班和節(jié)假日值班)、工作場所飲酒(業(yè)務(wù)招待除外)，如發(fā)生此類行為，追究其個(gè)人和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。(因飲酒過度或酒后失態(tài)影響工作，公司將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重給予罰款300-500元，情節(jié)惡劣者，公司有權(quán)予以開除。)

七、因公司業(yè)務(wù)、接待等工作原因發(fā)生的飲酒行為公司提倡適量飲酒，不醉酒、酗酒。

八、為了員工自身安全，員工下班時(shí)間外出飲酒要適量，禁止酗酒、醉酒，禁止酒后駕駛車輛，由飲酒引起的一切后果，均由其本人承擔(dān);

九、常駐員工要求無特殊情況夜間按時(shí)回寢室就寢。不將外來人員引入宿舍居住，如因違反規(guī)定而造成的各種安全事故由本人負(fù)責(zé)。

十、凡我公司電動(dòng)車、摩托車、汽車駕駛?cè)藛T必須持有效的駕駛執(zhí)照駕駛，且載人數(shù)量不得超過交通法規(guī)定的人數(shù)，如有違反每次罰款100元，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。

十一、公司員工上下班應(yīng)嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，駕車人員杜絕無證駕駛，不駕駛非法車輛，不酒駕，切實(shí)注意交通安全。公司員工所駕駛的摩托車、汽車必須經(jīng)交通安全管理部門年審合格(方向操作必須靈活，剎車、轉(zhuǎn)向、燈光必須靈敏有效)，如不符合要求嚴(yán)禁駕駛，否則由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。

十二、本公司所有駕駛?cè)藛T駕駛摩托車、電動(dòng)車時(shí)必須配戴專用安全頭盔，并扣好安全帶，嚴(yán)禁穿拖鞋或高跟鞋駕駛摩托車、電動(dòng)車，違者一次罰款50元，再次違犯加倍處罰，因不戴安全頭盔發(fā)生事故者一切后果自負(fù)。

十三、摩托車駕駛?cè)藛T要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁駕駛摩托車在上下班途中打鬧嬉戲，，如釀成事故，一切后果由當(dāng)事人自負(fù)。

十四、不私自到無證經(jīng)營的游泳場以及江河湖泊、水庫池塘等水域游泳，劃船;不到陰暗、偏僻、高危邊坡、建筑工地等危險(xiǎn)地方活動(dòng);一旦出現(xiàn)安全事故，后果自負(fù)。

十五、加強(qiáng)防火意識，遠(yuǎn)離火源，注意消防安全;掌握安全用電常識，防止觸電。

十六、如有違反本承諾書有關(guān)條款的行為，由本人承擔(dān)由此帶來的一切民事、行政和刑事責(zé)任。

本承諾書自簽字之日起生效。

見證人：xxx 承 諾 人：xxx

20xx年 x月 x日 20xx年 x月 x日

員工安全承諾書篇二

為了加強(qiáng)公司的安全生產(chǎn)工作，落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，履行安全生

產(chǎn)職責(zé)，有效預(yù)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，根據(jù)《河北省深化法人代表安全生產(chǎn)承諾制度工作方案》和《鹿泉市深化法人代表安全生產(chǎn)承諾制度工作方案》的要求及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本人作為公司辦公室的負(fù)責(zé)人，對職責(zé)范圍的安全生產(chǎn)工作做如下承諾：

1．貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規(guī)。在總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)公司勞動(dòng)保護(hù)、勞動(dòng)紀(jì)律、公共安全等方面的安全管理工作。

2．認(rèn)真做好新入廠人員的入廠教育。并對教育情況進(jìn)行記錄。

3．嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)女工和未成年工的特殊勞動(dòng)保護(hù)工作，做好工人招收和調(diào)配工作。

4．按時(shí)組織召開公司級安全生產(chǎn)例會并對會議情況進(jìn)行總結(jié)、記錄。

5． 積極參加公司組織的事故調(diào)查工作，并對事故預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督。

6．按照國家有關(guān)規(guī)定建立公司勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺帳。及時(shí)發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品。

7．自覺履行法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。

承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，依照公司有關(guān)規(guī)定接受處罰，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，按照以下條款規(guī)定接受處罰：

1、發(fā)生一般事故的，處上一年年收入的20﹪的罰款：

2、發(fā)生較大事故的，處上一年年收入的30﹪的罰款：

3、發(fā)生重大事故的，處上一年年收入的40﹪的罰款：

4、發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入的50﹪的罰款：

承諾期限：20xx年1月1日——20xx年1月1日

公司總經(jīng)理 辦公室負(fù)責(zé)人 簽字：簽字：

年 月 日 年 月 日

員工安全承諾書篇三

為了個(gè)人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，本人在工作中，要認(rèn)真做到遵章守法、規(guī)范操作，安全生產(chǎn)從我做起，并鄭重承諾：

1.本人在上崗前，已接受本單位：新進(jìn)場工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、項(xiàng)目管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。

2.牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺履行本崗位安全職責(zé)，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。 3.在不違背國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的公民基本權(quán)利情況下，本人自愿接受上級領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺接受項(xiàng)目部的日常管理。

4.在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規(guī)，自覺遵守項(xiàng)目部有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程，正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具。

5.增強(qiáng)自我保護(hù)意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時(shí)間從事與工作無關(guān)的活動(dòng)。

6.自覺遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置，不延誤時(shí)機(jī)。

7.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律、不盲目作業(yè);為實(shí)現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標(biāo)，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

8.主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負(fù)責(zé)人報(bào)告，接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

9.積極參加項(xiàng)目部及所屬工區(qū)的各種安全培訓(xùn)、安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)和事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔(dān)責(zé)任。

本承諾書自簽字日起生效。

承 諾 人(簽字))：

年 月 日

項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：

年 月 日

員工安全承諾書篇四

作為從事電力行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識到了電力生產(chǎn)電氣設(shè)備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多、特種作業(yè)多，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的'危險(xiǎn)性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會轉(zhuǎn)化為人身事故。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點(diǎn)：

1、履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。

2、自覺遵守國家、行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

3、遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī)、看信息。

4、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。

6、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

7、支持公司質(zhì)安部和上級安監(jiān)部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時(shí)改正。不抱抵觸心理、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

8、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

10、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。

承諾人：xxx

承諾日期：xxx

員工安全承諾書篇五

我作為大連天瑞水泥有限公司的一名員工，一定要積極響應(yīng)公司有關(guān)安全生產(chǎn)的文件精神和工作要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行《安全生產(chǎn)管理辦法》、《安全生產(chǎn)管理考核辦法》等公司安全規(guī)章制度，做到遵章守法、規(guī)范操作，安全生產(chǎn)從我做起，并鄭重承諾：

一、積極主動(dòng)接受安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全方針，遵守各項(xiàng)安全管理制度和規(guī)定，能做到“四不傷害”不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害，保護(hù)他人不被傷害。

二、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀(jì)律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為，正確穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品，正確使用各種防護(hù)裝置。

三、提高安全防護(hù)意識，不隨意搬動(dòng)生產(chǎn)現(xiàn)場的各種開關(guān)、閥門，不私自啟動(dòng)、停止非本崗位設(shè)備，不在非吸煙區(qū)吸煙，嚴(yán)格遵守防火制度。

四、認(rèn)真執(zhí)行“5s”現(xiàn)場管理的要求，規(guī)范自己工作行為，做到安全標(biāo)準(zhǔn)化，崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化。

五、愛護(hù)各種安全防護(hù)設(shè)施，積極舉報(bào)安全防護(hù)設(shè)施缺失及安全隱患，認(rèn)真落實(shí)員工安全四責(zé)，我的安全我負(fù)責(zé)，他人安全我有責(zé)，單位安全我盡責(zé)，出了問題嚴(yán)查責(zé)。

我已經(jīng)接受安全教育培訓(xùn)，完全理解了公司的基本安全規(guī)定，并承諾嚴(yán)格遵守，如果違反規(guī)定自愿接受處罰。

承諾人（簽字）：

員工安全承諾書篇六

作為公司的一名員工，我深刻認(rèn)識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是公司的一分子，安全不僅僅是我的權(quán)利，更加是我對企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)；作為從事石化行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識到了石油化工生產(chǎn)電氣設(shè)備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多、特種作業(yè)多，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險(xiǎn)性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會轉(zhuǎn)化為人身事故。 因此，我鄭重承諾在工作中將做到以下幾點(diǎn)：

1、履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。

2、自覺遵守國家、行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

3、遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī)、看信息。

4、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。

6、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

7、支持公司安環(huán)部和上級安監(jiān)部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時(shí)改正。不抱抵觸心理、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

8、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

10、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。

員工安全承諾書篇七

作為家庭的一員，我深刻認(rèn)識到安全是家庭幸福的基礎(chǔ)，事故是痛苦的根源；作為公司的一名員工，我深刻認(rèn)識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是公司的一分子，安全不僅僅是我的權(quán)利，更加是我對企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)；作為從事電力行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識到了電力生產(chǎn)電氣設(shè)備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多、特種作業(yè)多，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險(xiǎn)性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會轉(zhuǎn)化為人身事故。 因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點(diǎn)：

1、 履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。

2、 自覺遵守國家、行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

3、 遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī)、看信息。

4、 遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5、 日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。

6、 自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

7、 支持公司質(zhì)安部和上級安監(jiān)部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時(shí)改正。不抱抵觸心理、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

8、 主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

9、 積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

10、 積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。

承諾單位（章）：

安全負(fù)責(zé)人簽字：

年 月 日

員工安全承諾書篇八

為進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，確保公司安全運(yùn)營，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，公司與職工簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，把安全責(zé)任落實(shí)到每位職工，其責(zé)現(xiàn)任內(nèi)容如下：

一、必須做到安全工作，始終堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、安全知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)技能。

二、安全要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家、上級和公司安全管理制度，自覺接受安全教育培訓(xùn)，具備識別、控制與本崗位工作有關(guān)危險(xiǎn)源的能力，熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案，掌握本職工作的安全知識和安全技能;

對于國家規(guī)定需要取得職業(yè)資格證書后方能上崗的，應(yīng)事先取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書后方可上崗。

2、服從公司管理，認(rèn)真履行安全職責(zé)，互相關(guān)心、幫助和監(jiān)督，制止違章冒險(xiǎn)行為;

按照有關(guān)規(guī)定做好所在崗位職責(zé)要求的安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患、重大險(xiǎn)情，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取有效措施。

3、熟悉與本崗位有關(guān)的安全、衛(wèi)生和消防設(shè)施、設(shè)備及器材部位，掌握其使用方法，并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)。

4、當(dāng)發(fā)生事故時(shí)，及時(shí)采取有效措施，避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大，并及時(shí)報(bào)告，保護(hù)事故現(xiàn)場及有關(guān)記錄等資料。

二、目標(biāo)：

1、確保所在崗位工作質(zhì)量、安全、環(huán)保、職業(yè)健康安全零事故。

2、根據(jù)計(jì)劃，自覺參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)率達(dá)95%以上。

3、協(xié)助其他部門或職工完成任務(wù)率達(dá)95%以上。

三、獎(jiǎng)懲辦法：

1、年內(nèi)公司將對以上目標(biāo)進(jìn)行考核，達(dá)到目標(biāo)要求的，進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì);

達(dá)不到目標(biāo)要求的，公司視情節(jié)輕重按相關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、因個(gè)人工作不力、玩忽職守等原因?qū)е卤韭殟徫辉诎踩矫娲嬖谥卮蟀踩[患不能及時(shí)整改或造成安全事故的，公司將按相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處分;

構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

四、本責(zé)任書一式二份，本責(zé)任書自簽字之日起執(zhí)行。

部門負(fù)責(zé)人簽名： 責(zé)任人簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日