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保險規(guī)章制度篇一
第一條根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)和《省工傷保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施制度。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)應(yīng)當依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定參加工傷保險，為本單位職工或者雇工(以下簡稱職工)繳納工傷保險費。
所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。
第三條市勞動保障行政部門負責全市工傷保險工作。
工傷保險事務(wù)由市勞動和社會保障局所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險局(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦。
第四條用人單位應(yīng)當將參加工傷保險和繳納工傷保險費的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。
用人單位法定代表人或者負責人拒不執(zhí)行《條例》、《辦法》和本實施制度規(guī)定參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負責人提出質(zhì)詢或者向勞動保障行政部門反映，勞動保障行政部門可以對該用人單位參加社會保險的情況實施勞動監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過新聞媒體向社會公布。
第五條用人單位應(yīng)當建立健全安全生產(chǎn)責任制，采取得力措施預防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
對安全生產(chǎn)成效顯著，當年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在同行業(yè)中屬于最低的用人單位，市勞動保障行政部門可提出獎勵辦法，報市人民政府批準予以獎勵。具體獎勵辦法另行制定。
第六條工傷保險由市人民政府統(tǒng)一組織實施，實行市級統(tǒng)籌。
工傷保險費的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門的職責分工按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《省社會保險費征繳管理辦法》、《省關(guān)于社會保險工作若干事項的規(guī)定》、《省社會保險基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條根據(jù)國家有關(guān)行業(yè)類別、行業(yè)費率的規(guī)定和本市工傷保險基金支出、工傷發(fā)生率和職業(yè)病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險行業(yè)基準費率和浮動檔次。
(一)一類行業(yè)(風險較小行業(yè))，行業(yè)基準費率為用人單位工資總額的0.5%。
(二)二類行業(yè)(風險中等行業(yè))，行業(yè)基準費率為用人單位工資總額的1.2%。
(三)三類行業(yè)(風險較大行業(yè))，行業(yè)基準費率為用人單位工資總額的2%。
(四)用人單位的初次費率，按本行業(yè)的基準費率。一類行業(yè)不實行浮動費率，二、三類行業(yè)在基準費率的基礎(chǔ)上可上下浮動兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準費率的120%，上浮第二檔到本行業(yè)基準費率的150%，下浮第一檔到本行業(yè)基準費率的80%，下浮第二檔到本行業(yè)基準費率的50%。工傷保險行業(yè)基準費率和浮動檔次需要調(diào)整時，由勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后施行。
第八條經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)等情況，按照相應(yīng)行業(yè)類別的行業(yè)基準費率和浮動檔次，確定用人單位的繳費費率。工傷保險費由用人單位按時繳納。職工個人不繳納工傷保險費。
第九條工傷保險基金包括：用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險滯納金、工傷保險基金的利息及相關(guān)收入、社會對工傷保險的捐贈以及依法納入工傷保險基金的其他資金。
第十條工傷保險基金支付項目和標準
(二)工傷認定調(diào)查費，標準為年征繳額的5%;
(四)工傷勞動能力鑒定費，標準為年征繳額的4%;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險基金支付的其他費用，標準為年征繳額的3%。
上述(二)(三)(四)(五)項費用總和按上年度征繳工傷保險費總額的20%提取，單獨建賬，專項列支。
第十一條工傷保險待遇的以下項目由用人單位支付：
(一)受傷職工停工留薪期工資福利待遇;
(二)受傷職工停工留薪期護理費和住院伙食補助費;
(三)受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費;
(四)五至六級傷殘職工傷殘津貼;
(五)一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
第十二條建立工傷保險基金儲備金制度，用于重大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金按上年度工傷保險基金結(jié)余的30%提取。儲備金總額達到全市年征繳工傷保險費總額的50%后不再提取。若發(fā)生重大事故，結(jié)余基金不足支付的，由儲備金進行調(diào)劑。儲備金具體管理辦法由勞動保障、財政等部門另行制定，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第十三條認定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規(guī)定執(zhí)行。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當自事故發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長，但最多不超過3個月。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請，勞動保障行政部門受理并認定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關(guān)費用由該用人單位負擔。
用人單位、職工(或親屬)或者工會組織提出工傷認定申請超過《條例》、《辦法》和本實施制度規(guī)定申請時限的，勞動保障行政部門不再受理。
(一)勞動合同文本或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;
(二)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。
(六)其他特殊情形，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當提供的相關(guān)證明材料。
第十五條勞動保障行政部門收到申請人的工傷認定申請后，應(yīng)及時進行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當當場或者在5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。
工傷認定申請人提供的材料完整，屬于認定工作范圍的，勞動保障行政部門應(yīng)當受理。
勞動保障行政部門受理或者不予受理，應(yīng)當書面告知申請人并說明理由。
第十六條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對事故傷害進行調(diào)查核實。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調(diào)查核實。
(一)根據(jù)工作需要，進入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場;
(二)依法查閱與工傷認定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關(guān)的資料。
勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，應(yīng)當自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，并在工傷認定決定作出之日起10個工作日內(nèi)以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機構(gòu)。
勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人或與申請工傷認定的事項有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
第十七條勞動保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認定申請后，可以要求用人單位在15個工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。
職工或其直系親屬認為是工傷，而用人單位不認為是工傷的，舉證責任在用人單位，用人單位在15個工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動保障行政部門可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認定結(jié)論。
第十八條《工傷認定決定書》應(yīng)當載明下列事項：
(一)用人單位全稱;
(五)認定結(jié)論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;
(七)作出認定決定的時間;
(八)其他應(yīng)當載明的事項。
《工傷認定決定書》應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用章。
(一)停工留薪期的確認;
(二)康復性治療的確認;
(三)勞動能力鑒定;
(四)生活護理等級鑒定;
(五)配置輔助器具的確認;
(六)疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認;
(七)舊傷復發(fā)的確認;
(八)因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定。
市勞動能力鑒定委員會在市勞動和社會保障局設(shè)立辦公室，負責勞動能力鑒定委員會的日常工作。
第二十條市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。列入專家?guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量和專業(yè)類別應(yīng)當滿足勞動能力鑒定的技術(shù)要求和專業(yè)要求，并由市勞動能力鑒定委員會頒發(fā)聘書。
第二十一條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
(一)《勞動能力鑒定表》;
(二)《工傷認定決定書》;
(三)本人身份證明;
(四)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。
第二十三條市勞動能力鑒定委員會收到鑒定申請材料后，應(yīng)及時進行審核，申請人提交材料不齊全的，應(yīng)當場或者在5個工作日內(nèi)一次性告知申請人需要補正的全部材料。
受理勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名專家組成專家組，根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的，應(yīng)當書面通知工傷職工和用人單位。通知醫(yī)學檢查至出具檢查報告的時間不計算在勞動能力鑒定時限內(nèi)。
市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當依據(jù)專家組的鑒定意見依法于受理勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，遇有特殊情況的可延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當在10個工作日內(nèi)送達申請鑒定的單位和個人。
第二十四條勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時填入《勞動能力鑒定表》，《勞動能力鑒定表》的鑒定結(jié)論欄中應(yīng)加蓋勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定專用章。
第二十五條申請勞動能力鑒定的單位或個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，書面說明再次申請鑒定的理由，并提交市勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論及本實施制度第二十一條規(guī)定的相關(guān)材料。
省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十六條勞動能力鑒定工作應(yīng)當客觀、公正，市勞動能力鑒定委員會組成人員或參加鑒定的專家與當事人或者申請鑒定的事項有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
第二十七條初次勞動能力鑒定所需費用，參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個人申請再次鑒定的，由申請方預交鑒定費，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認為喪失勞動能力的原因與工傷無因果關(guān)系的，鑒定費用由申請方承擔;再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費用由工傷保險基金支付。
第二十八條參加工傷保險的職工治療工傷應(yīng)當?shù)絽f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，受傷職工所在的用人單位應(yīng)在24小時內(nèi)報告經(jīng)辦機構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)急救的，脫離危險后應(yīng)及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治。
異地發(fā)生事故傷害在外地醫(yī)療機構(gòu)救治的，用人單位應(yīng)在救治之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告，經(jīng)急救脫離危險后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷發(fā)生地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
工傷職工脫離危險后未及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療，或者未在規(guī)定時間內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告的，其工傷醫(yī)療費用由用人單位支付。
第二十九條受傷職工在工傷認定之前的醫(yī)療費用，先由用人單位墊付，工傷認定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費用，由經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。受傷職工治療期間所發(fā)生的費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的部分，工傷保險基金不予支付。
第三十條工傷職工需要進行康復性治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出意見，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認。治療期間所發(fā)生的費用，由工傷保險基金支付。
工傷職工因工傷日常就醫(yī)或回原籍居住就醫(yī)的，應(yīng)在本人長期居住地選擇一至兩家醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)議醫(yī)院，由用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。未經(jīng)審批同意所發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
第三十一條職工因工受傷或者患職業(yè)病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規(guī)定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時間由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷結(jié)論提出意見，報市勞動能力鑒定委員會確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動關(guān)系。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長，但延長不得超過12個月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護理的，由用人單位負責。
第三十二條工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要安裝配置輔助器具的，應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，按國內(nèi)普及型標準到指定的輔助器具配置機構(gòu)安裝配置。所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
第三十三條工傷職工已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金中按月領(lǐng)取生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的50%、40%或者30%。
(三)工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。
基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
(二)保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個人按規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。
五級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的18個月，六級傷殘為16個月;一次性傷殘就業(yè)補助金的標準：五級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的34個月，六級傷殘為28個月。
第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(二)勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的14個月，八級傷殘為12個月，九級傷殘為10個月，十級傷殘為8個月;一次性傷殘就業(yè)補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的20個月，八級傷殘為16個月，九級傷殘為12個月，十級傷殘為8個月。
第三十七條鑒定為五至十級傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動關(guān)系或由職工提出解除勞動關(guān)系時，距法定退休年齡五年以上(含五年)的，一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金按第三十五條、第三十六條規(guī)定的標準全額支付;距法定退休年齡不足五年、四年以上(含四年)的，一次性工傷醫(yī)療補助金全額支付，傷殘就業(yè)補助金按全額的80%支付;以此類推，距法定退休年齡相差年數(shù)每減少一年傷殘就業(yè)補助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金后，由用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理終止工傷保險關(guān)系手續(xù)。重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定程序履行工傷認定和勞動能力鑒定手續(xù)，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險，由經(jīng)辦機構(gòu)或所在單位支付工傷保險待遇。
第三十八條領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動合同關(guān)系，達到法定退休年齡的，依照規(guī)定辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，改發(fā)基本養(yǎng)老金。按規(guī)定計算的養(yǎng)老金高于傷殘津貼的，由養(yǎng)老保險基金按計算的標準發(fā)放;養(yǎng)老金低于傷殘津貼時，由經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金中補足差額部分。
(一)喪葬補助金標準為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的6個月;
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)一次性工亡補助金標準為上年度全市企業(yè)職工月年平均工資的54個月。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規(guī)定的待遇。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計算時間為：其配偶和父母一次性計算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計算;其子女一次性計算到18周歲。一次性領(lǐng)取10年以下?lián)嵝艚穑础稐l例》規(guī)定標準的100%計發(fā)，一次性領(lǐng)取10年以上的，按《條例》規(guī)定標準的80%計發(fā)。要求定期領(lǐng)取撫恤金的人員，用人單位可按上述規(guī)定的計發(fā)時間和計發(fā)標準計算后一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)發(fā)放。
一至四級傷殘職工所需費用由用人單位一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu);一次性劃撥到帳次月起，工傷保險待遇由經(jīng)辦機構(gòu)支付。
五至十級傷殘職工，用人單位應(yīng)按照本實施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項和第三十七條規(guī)定的標準，發(fā)給傷殘職工一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金，終止工傷保險關(guān)系。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，由用人單位按本實施制度第三十九條的規(guī)定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應(yīng)支付的撫恤金一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)定期繼續(xù)發(fā)放。
第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時所發(fā)生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)模瑧?yīng)按照有關(guān)規(guī)定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償?shù)陀诠ｋU待遇的，根據(jù)用人單位是否參加工傷保險，由經(jīng)辦機構(gòu)或所在單位補足差額部分。
第四十二條用人單位對接觸粉塵、放射性、有毒有害物質(zhì)的職工，在終止、解除勞動關(guān)系或者辦理退休手續(xù)前，應(yīng)進行職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果告知職工。被確診有職業(yè)病的應(yīng)辦理工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇核定手續(xù)，按照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定享受工傷保險待遇。診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，可以辦理工傷認定，享受工傷保險待遇。用人單位未對職工進行離崗或退休前職業(yè)健康檢查的，不得終止、解除勞動關(guān)系，職工退休后被確診患有職業(yè)病的，由用人單位承擔責任。
第四十三條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金由市勞動保障行政部門按照本市參加養(yǎng)老保險的退休人員待遇調(diào)整期限同步調(diào)整。生活護理費按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調(diào)整。
第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請工傷保險待遇，應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)提交《工傷保險待遇申請表》。
(一)被供養(yǎng)人戶口簿、身份證;
(二)街道、辦事處、管理區(qū)或鎮(zhèn)政府的無生活來源證明;
(三)在校學生的學校證明;
(四)民政部門對孤寡老人或孤兒的證明;
(五)養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書;
(六)供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的鑒定結(jié)論;
(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他必須材料。
工傷職工及其直系親屬按《條例》規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護理費和一次性傷殘補助金自勞動能力鑒定委員會作出鑒定結(jié)論的次月開始計算工傷保險待遇并發(fā)放。
第四十五條經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦工傷保險事務(wù)，履行下列職責：
(三)按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出;
(四)按照規(guī)定核定工傷保險待遇;
(五)進行工傷保險法律、法規(guī)宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費咨詢服務(wù)。
第四十六條經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)的名單。
第四十七條經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議和國家有關(guān)目錄和標準對工傷職工醫(yī)療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進行核查，并按時足額結(jié)算費用。
第四十八條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期公布工傷保險基金的收支情況，及時向勞動保障行政部門提出調(diào)整費率的建議。
第四十九條勞動保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期聽取工傷職工、醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。
第五十條勞動保障行政部門依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監(jiān)督檢查。
財政部門和審計機關(guān)依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第五十一條任何組織和個人對有關(guān)工傷保險的違法行為有權(quán)舉報。勞動保障行政部門對舉報情況應(yīng)當及時調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報人保密。
第五十二條工會組織依法維護工傷職工的合法權(quán)益，對用人單位的工傷保險實行監(jiān)督。
第五十三條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。
(二)用人單位對經(jīng)辦機構(gòu)確定的單位繳費費率不服的;
(四)工傷職工或者其直系親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。
第五十五條單位或個人違反規(guī)定挪用工傷保險基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分。被挪用的基金由市勞動保障行政部門追回，并入工傷保險基金;沒收的違法所得依法上繳國庫。
(二)未妥善保管申請工傷認定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的;
(三)收受當事人財物的。
(一)未按規(guī)定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的;
(二)不按規(guī)定核定工傷保險待遇的;
(三)違規(guī)支付工傷保險待遇造成工傷保險基金流失的;
(四)挪用工傷保險基金的;
(五)收受當事人財物的。
第五十八條醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機構(gòu)不按時足額結(jié)算費用的，由勞動保障行政部門責令改正;醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第五十九條用人單位瞞報工資總額或職工人數(shù)，由市勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
(一)提供虛假鑒定意見的;
(二)提供虛假診斷證明的;
(三)收受當事人財物的。
第六十一條用人單位依照《條例》、《辦法》和本實施制度規(guī)定應(yīng)當參加工傷保險而未參加的，或者參加了工傷保險而未及時足額繳納工傷保險費的，由市勞動保障行政部門責令改正;未參加工傷保險或欠繳工傷保險費期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
保險規(guī)章制度篇二
為了保證安全生產(chǎn)，使崗位操作制度化、標準化，規(guī)范化。
2適用范圍：
水泥分廠發(fā)貨員崗位
3引用標準：
《勞動安全衛(wèi)生國家標準》 《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》
4所在崗位存在的職業(yè)健康安全風險：
觸電、火災、粉塵傷害、摔傷、碰傷、撞傷、刺傷、割傷等安全風險。
5安全技術(shù)要求：
5.1上班前要充分休息，班前四小時內(nèi)不準喝酒，必須按規(guī)定穿戴好勞動防護用品，并做好工作期間的一切準備工作，嚴禁穿拖鞋上班。
5.2時刻保持與包裝班長操作室的正常通訊，當要進入通訊盲區(qū)工作大于10分種，必須報告包裝班長。
5.4嚴格遵守安全操作規(guī)程，確保本系統(tǒng)無安全事故發(fā)生，且對其他在本崗位學習、參觀的人員的安全負有直接責任。
5.6嚴格按照質(zhì)控處物檢班長下發(fā)的，質(zhì)控處簽發(fā)的《袋裝水泥包裝通知單》通知的品種、數(shù)量、強度等級、放庫比例進行包裝，決不允許隨意改變庫號和比例。
5.7出廠水泥編號的噸位嚴格執(zhí)行國家標準，禁止超噸位包裝
5.8水泥包裝標志必須齊全、清晰，與內(nèi)裝水泥的品種、質(zhì)量相符。否則應(yīng)及時報告給包裝班長。
5.9嚴格執(zhí)行部門管理規(guī)定，保持地面、設(shè)備、建筑物的干凈、整潔、清爽，保持巡檢和消防通道的暢通無阻。
5.10對運轉(zhuǎn)設(shè)備進行巡檢和清掃，必須保持與設(shè)備0.5米以上的安全距離，正確佩戴好勞動保護用品，嚴格執(zhí)行“三緊”下擺、領(lǐng)口、袖口。進入裝車區(qū)域時佩戴好防塵口罩。
5.11。給散裝打鉛封時，必須要求散裝司機把車熄火后，司機下駕駛室后才打鉛封。
5.12禁止將散落物料和雜物高空或隨地拋棄，必須將物料回到皮帶，將雜物轉(zhuǎn)移到回收點。
5.13，要求袋、散裝司機進入包裝區(qū)工作場所必須戴安全帽。
5.14嚴禁在皮帶運行過程中清理皮帶輥筒積料、粘料，必須停機清理；對連續(xù)運轉(zhuǎn)不能停機清理設(shè)備必須報告值班領(lǐng)導，值班領(lǐng)導在監(jiān)督防護措施齊備的情況下，才準許作業(yè)。
6相關(guān)文件：
6.1《勞動安全衛(wèi)生國家標準》
6.2 《員工工作制度》
7記錄：
7.1 《崗位巡檢記錄表》
7.2 《潤滑記錄》
保險規(guī)章制度篇三
一、為了適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的需要，加強保險公司會計核算工作，維護投資者和債權(quán)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國保險法》、《企業(yè)會計準則》以及國家其他有關(guān)法律、法規(guī)、制定本制度。
二、本制度適用于按照規(guī)定程序，經(jīng)批準設(shè)立的保險公司（以下簡稱公司）。
三、公司應(yīng)當按照《企業(yè)會計準則》規(guī)定的一般原則和本制度的要求，進行會計核算。公司在不違背《企業(yè)會計準則》和本制度規(guī)定的前提下，可結(jié)合本公司的具體情況，制定本公司的會計制度。
四、公司應(yīng)按以下規(guī)定運用會計科目：
（一）本制度統(tǒng)一規(guī)定會計科目的編號，以便于編制會計憑證，登記賬簿，查閱賬目，實行會計電算化。公司不應(yīng)隨意改變或打亂重編。在某些會計科目之間留有空號，借增設(shè)會計科目之用。
（二）公司應(yīng)按本制度的規(guī)定，設(shè)置和使用會計科目。在不影響會計核算要求和會計報表指標匯總，以及對外提供統(tǒng)一會計報表的前提下，可以根據(jù)實際情況自行增設(shè)、減少或合并某些會計科目。
明細科目的設(shè)置，除本制度已有規(guī)定者外，在不違反統(tǒng)一會計核算要求的前提下，公司可以根據(jù)需要，自行規(guī)定。
（三）公司在填制會計憑證、登記賬簿時，應(yīng)填制會計科目的名稱，或者同時填制會計科目的名稱和編號，不應(yīng)只填科目編號，不填科目名稱。
五、公司應(yīng)按以下規(guī)定編制和提供財務(wù)報告：
（一）公司應(yīng)當按照《企業(yè)會計準則》和本制度的規(guī)定，編制和提供合法、真實和公允的財務(wù)報告。
（二）公司的財務(wù)報告由會計報表和財務(wù)情況說明書組成。公司對外提供的財務(wù)報告的內(nèi)容、會計報表種類和格式等，由本制度規(guī)定；公司內(nèi)部管理需要的會計報表由公司自行規(guī)定。
（三）公司向外提供的會計報表包括：
１、資產(chǎn)負債表；
２、利潤表；
３、現(xiàn)金流量表；
４、利潤分配表。
（四）公司的財務(wù)報告應(yīng)當報送當?shù)刎斦块T、稅務(wù)部門、保險監(jiān)管部門和其他財務(wù)報告法定使用者。
公司季度財務(wù)報告應(yīng)于季度終了后１５天內(nèi)報出；年度財務(wù)報告應(yīng)于年度終了后３個月內(nèi)報出。法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
（五）公司匯總編報的會計報表，以人民幣“元”為金額單位，“元”以下填至“分”。
（六）公司向外提供的會計報表應(yīng)依次編定頁數(shù)，加具封面，裝訂成冊，加蓋公章。封面上應(yīng)注明：公司名稱、地址、開業(yè)年份、報表所屬年度、送出日期等，并由公司法定代表人、總會計師（或代行總會計師職權(quán)的人員）和會計機構(gòu)負責人簽名或蓋章。
保險規(guī)章制度篇四
1.為保障企業(yè)職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠獲得醫(yī)療救助和經(jīng)濟補償，促使企業(yè)加強工傷事故預防，分散企業(yè)的工傷風險，根據(jù)國家法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，特制訂本制度。
2.工傷保險是社會保障的重要組成部分，它通過社會統(tǒng)籌來建立工傷保險基金。
3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的四十三條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須依法參加工傷社會保險，為從業(yè)人員按時足額繳納保險費；工傷保險費全部由企業(yè)承擔，職工個人不繳費。
4.因安全生產(chǎn)事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利，有權(quán)向本單位提出賠償?shù)囊蟆?/p>
5.工傷保險的基本特征
5.5待遇優(yōu)厚。工傷保險的各項待遇比疾病、失業(yè)和養(yǎng)老待遇都要優(yōu)厚。
6.工傷保險待遇：職工一旦負傷，符合享受工傷保險待遇條件的，經(jīng)勞動保障行政部門認定，可享受工傷醫(yī)療待遇、工傷傷殘待遇和因工死亡待遇。其醫(yī)療費、工資、獎金按《工傷保險條例》和當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T及企業(yè)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7.企業(yè)如不按規(guī)定為從業(yè)人員繳納工傷保險，一旦發(fā)生傷害，其費用全部由企業(yè)承擔。
保險規(guī)章制度篇五
本運作規(guī)范涉及的崗位包括：接案兼調(diào)度、查勘定損人員、繕制人、等。為保證查勘定損及客戶服務(wù)的質(zhì)量，現(xiàn)場查勘定損工作由我司查勘定損人員負責，不得由外單位人員代替。各機構(gòu)應(yīng)適當控制固定查勘點數(shù)量，增加流動查勘人員數(shù)量，提高第一現(xiàn)場查勘率。理賠系統(tǒng)中的所有用戶，必須對本人的用戶名、密碼安全性負責，因用戶名、密碼泄露造成公司損失的，將由其承擔相應(yīng)的責任。
一、車險理賠流程及各環(huán)節(jié)要求
（一）總流程
2．異地委托：異地出險案件的委托和受理；
4．查勘定損：現(xiàn)場查勘定損、保險責任判定、損失預估；
5．核價核損：對車損、物損案件查勘定損結(jié)果進行審核和確認；
6．立案：計算、確認人傷損失部分的預估，涉及人傷住院案件的立案；
7．繕制：收集賠案所需單證，確定保險責任，理算賠款、報批賠案；
8．核賠：繕制后的賠案進行審核、確認；
9．結(jié)案歸檔：結(jié)案清分單證、理賠卷宗裝訂、理賠檔案管理等；
10．賠款支付：審核支付手續(xù)，完成賠款支付。
為了減少案件處理工作量，加快理賠速度，將案件分為簡易案件、一般車損（不涉及人傷）案件、一般車損（涉及人傷）案件、盜搶險案件等。
簡易案件為：
a.發(fā)生保險事故時，該保單已按照承保時約定繳納保險費的。
b.單方事故，經(jīng)第一現(xiàn)場查勘，確定屬于保險責任，損失金額在3000 元以下，無需拆檢，現(xiàn)場可以確定損失的。
c.雙方事故，無人傷，事故責任明確，當事雙方無異議且根據(jù)《道交法》規(guī)定簽定相關(guān)協(xié)議，標的及三者車損、物損總損失金額在3000 元以下的。例：追尾、碰撞停放車輛等。
d.雙方事故，有人傷，經(jīng)交警部門責任認定，人傷損失較小在500 元以下，無需住院治療的。
e.保險標的投保玻璃單獨破碎保險責任，發(fā)生保險事故，損失金額在2000 元以下的。
保險標的投保車身劃痕保險責任，發(fā)生保險事故，損失金額在2000 元以下的。
3.明確責任
車損、物損及非住院人傷案件的查勘定損由查勘定損人員負責，人傷住院案件由醫(yī)療核價核損人員負責，盜搶案件由盜搶調(diào)查人員負責。
理賠環(huán)節(jié)一：接報案兼調(diào)度環(huán)節(jié)
（一）關(guān)鍵點：
1．為了有效獲取客戶信息，并建立客戶回訪制度，有條件的機構(gòu)通過行業(yè)協(xié)調(diào)，推行被保險人報案、索賠制度。
2．核實客戶身份、初步判斷保險責任、區(qū)分案件類型是本環(huán)節(jié)的重點。
3．案件處理優(yōu)先等級較高的案件應(yīng)做好識別標志。
（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度內(nèi)勤
（三）崗位職責：受理報案、核實保單信息、核對客戶身份、記錄客戶信息、初步判斷保險責任、告知索賠流程、判定案件類型及處理優(yōu)先等級、確定受理意見、錄入報案信息、查勘救援調(diào)度、客戶回訪、案件處理過程回訪、考核。
（四）工作要求：
2、查抄保單，核對保單信息和客戶身份、核實保費到帳情況；
6、告知客戶索賠流程及注意事項；
7、在調(diào)度時應(yīng)將報案、承保情況及注意事項電話告知查勘定損人員；
10、對查勘定損人員的考核按月進行，每月考核結(jié)果應(yīng)報機構(gòu)首席核賠人審核簽字后上報總公司理賠部備案，以備監(jiān)督和檢查。
（一）關(guān)鍵點：
機構(gòu)的委托處理人員應(yīng)保持在線狀態(tài)，并每隔30分鐘進行刷新委托平臺，保證委托受理的時效。
（二）執(zhí)行責任人：報案兼調(diào)度人
（三）崗位職責：異地出險案件的委托和受理。
（四）工作要求：
1．委托機構(gòu)：從報案處理結(jié)束至提交委托應(yīng)在10 分鐘內(nèi)完成。
2．受理機構(gòu)：（1）收到委托函5分鐘內(nèi)調(diào)度查勘定損人員進行查勘定損。
（2）遵循“外部案件優(yōu)先原則”完成案件處理全過程。
（一）關(guān)鍵點：
1．立案是在確定保險責任的前提下預估事故賠償金額，為確保未決數(shù)據(jù)的真實性，應(yīng)保證立案的及時、準確。
2．立案由接報案兼調(diào)度人員負責跟蹤、管理。
3．屬優(yōu)先處理的案件必須盡快處理。
（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度人員。
（三）崗位職現(xiàn)：確定保險責任、分險別計算及確認預估損失。
（四）關(guān)鍵考核指標：及時立案率、預估偏差率
理賠環(huán)節(jié)四：查勘救援調(diào)度
（一）關(guān)鍵點：
1．對于接報案兼調(diào)度人員的調(diào)度，查勘定損人員如認為不妥或有特殊原因不能受理，應(yīng)與其溝通，在未經(jīng)改派之前，查勘定損人員不得消極怠慢、拒絕執(zhí)行派工。
2．接報案兼調(diào)度人員必須合理安排夜間查勘，以保證夜間查勘工作的正常運作。
（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度人員
（三）崗位職責：查勘救援調(diào)度
助客戶及時與急救中心或醫(yī)院聯(lián)系；
（4）盜搶案件的及時通知負責盜搶案件的盜搶案件調(diào)查員進行查勘及案件調(diào)查。
2．在調(diào)度時應(yīng)及時將報案、承保情況及注意事項電話告知查勘定損人員（如查勘定損人員在現(xiàn)場有上網(wǎng)查詢信息條件的可省略）。
3．安排查勘調(diào)度后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，告知查勘定損人員姓名、聯(lián)系電話。查勘定損人員也應(yīng)在接到派工后5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，因故未能及時趕到現(xiàn)場的，必須事先向客戶解釋清楚，告訴客戶預計到達時間。
（四）工作要求：
1．為保證調(diào)度及時，接報案兼調(diào)度人員應(yīng)對調(diào)度結(jié)果
進行100%的跟蹤回訪。
2．接報案兼調(diào)度人員應(yīng)定期對查勘救援的客戶滿意度進行回訪，回訪結(jié)果也作為考評查勘定損人員和救援單位的主要依據(jù)。
（五）關(guān)鍵考核指標：調(diào)度及時率95%、客戶滿意度≥100%
理賠環(huán)節(jié)五：查勘定損
（一）關(guān)鍵點：
1．現(xiàn)場查勘的主要工作：查明出險時間、出險原因、出險地點、查明車輛出險情況、查實車輛使用性質(zhì)、查明駕駛員姓名、駕駛證及行駛證有效情況、施救清理受損財產(chǎn)、判定責任劃分等。
2．查勘定損的主要工作：在分清保險責任的基礎(chǔ)上，確定肇事車輛及相關(guān)財產(chǎn)損失與費用、核定事故中人員傷亡的賠付以及損失物資的作價處理。
3．案件處理優(yōu)先等級較高的案件應(yīng)盡快處理。
4．在查勘定損時應(yīng)注意：
（4）查勘時應(yīng)注意核實肇事司機是否為保單指定駕駛員；
（5）查勘時對于有疑問的案件，如被保險人為經(jīng)營單位，應(yīng)核實營業(yè)執(zhí)照的有效性，目前是否還在正常經(jīng)營，防止道德風險。
5．委托案件受理機構(gòu)已完成車輛查勘定損的，如委托機構(gòu)與被保險人協(xié)商，事故車輛需拖回委托機構(gòu)所在地修理的，原則上以委托機構(gòu)重新定損結(jié)果為準，委托機構(gòu)在繕制時導入新的定損信息，受理機構(gòu)原有查勘定損信息不再修改。
（二）執(zhí)行責任人：查勘定損員、醫(yī)療核價核損員
（三）崗位職責：現(xiàn)場查勘、初步判定事故責任、事故拍照、定損核價、人傷查勘、案件調(diào)查、客戶索賠單證收集、告知索賠流程。
（四）工作要求：
5．盜搶案件應(yīng)告知被保險人或當事人及時辦理登報聲明，報案三個月后仍未破獲的，應(yīng)取得縣級以上公安刑偵部門出具的未破獲證明，并到車管所辦理封存檔案手續(xù)、養(yǎng)路費征稽處辦理車輛報停等手續(xù)，行駛證丟失無法提供復印件的，需到車輛管理所查抄車輛登記底檔。另外，除要求被保險人正常填寫《索賠申請書》外，還應(yīng)對當事司機及被保險人作詢問筆錄；受理書面報案時還應(yīng)復印以下單證（包括行駛證、保單、公安部門受理報案的回執(zhí)等）。
6．車損案件的處理：
位較輕，估計照片難以反映的，應(yīng)用標識或用手示意損失部位拍照；
（5）調(diào)查取證。查找當事人和目擊者，了解事故原因、事故經(jīng)過、現(xiàn)場保護、施救等情況，核對并記錄肇事車輛行駛證、司機駕駛證是否合格有效，初步確定是否屬保險責任，行駛證、司機駕駛證無效或存在問題應(yīng)及時復印并讓被保險人及其代表簽字，對重大復雜案件和有疑問的情節(jié)，要向有關(guān)當事人和知情人調(diào)查取證。
（7）定損核價：
②查勘定損人員權(quán)限以外的車損案件，需上報機構(gòu)核損員審核；
7．人傷住院案件：
（1）醫(yī)院查勘：
關(guān)部門聯(lián)系，在結(jié)案之前提供有力證據(jù)；
⑥行手術(shù)者還需了解手術(shù)術(shù)式及手術(shù)簡要經(jīng)過；
⑧傷者既往史等其他情況；
（2）相關(guān)事項的調(diào)查：
④有關(guān)殘疾用具是否符合要求的證明，需要有關(guān)生產(chǎn)廠家的有效證明；
（3）根據(jù)查勘情況，將人傷查勘信息理賠系統(tǒng)，標明主管醫(yī)生、病案編號、查勘時間、查勘地點、需否轉(zhuǎn)院、復勘。傷者出險時受傷情況，入院時傷情，記錄入院的具體時間（精確到小時）。
8．盜搶案件的查勘：
（1）現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場調(diào)查
責人了解情況；
（7）調(diào)查人員根據(jù)現(xiàn)場查勘及案件調(diào)查情況，完成《盜搶案件調(diào)查報告》。
9．其它物資查勘定損：
對保險事故造成的其它財物損失，應(yīng)會同被保險人和有關(guān)機構(gòu)，對財物損失進行核定,按修復原狀或折價賠償；對于不能修復或一時難以修復，可以協(xié)商折價進行賠償。對技術(shù)性強、難度大的物品，如較難掌握賠償標準可聘請技術(shù)監(jiān)督部門或?qū)I(yè)維修部門鑒定，切不盲目討價還價。
（1）市政和道路交通設(shè)施：如廣告牌、電燈桿、防護欄、隔離樁、綠化樹等，在定損中按損壞物產(chǎn)的制作費用及當?shù)厥姓⒙氛?、交管部門的賠償標準核定。
（2）房屋建筑。了解房屋結(jié)構(gòu)、材料、損失狀況，然后確定維修方案，最后請當?shù)財?shù)家建筑施工單位對損壞部分及維修方案進行預算招標，確定最低修復費用。
（3）道旁農(nóng)田莊稼。在青苗期按青苗費用加上一定的補貼即可，成熟期的莊稼可按當?shù)赝愞r(nóng)作物平均產(chǎn)量測算定損。
（4）家畜、牲畜。牲畜受傷以治療為主。受傷后失去使用價值或死亡的，憑畜牧部門證明或協(xié)商折價賠償，公路上散養(yǎng)的家畜不在賠償范圍之內(nèi)。
（5）車上貨物及其它貨品。應(yīng)根據(jù)不同的物品分別定
損，對一些精密儀器、家電、高檔物品等應(yīng)核實具體的數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠，可向市場或生產(chǎn)廠了解物品價格。另外，對于車上貨物還應(yīng)取得運單、裝箱單、發(fā)票，核對裝載貨物情況，防止虛報損失。
10．簡易案件的處理：
（1）對于簡易案件，查勘定損人員在接到派工調(diào)度后應(yīng)及時趕到第一現(xiàn)場查勘，詳細了解出險經(jīng)過，重點核查事故真實性，特別注意事故當事人是否被保險人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛（特別是夜晚出險）或其它故意行為。
（3）對于未在第一現(xiàn)場查勘定損的，必須認真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報案人敘述的事故原因經(jīng)過進行核對分析。若有疑問，則應(yīng)立即到事故第一現(xiàn)場進行勘驗，根據(jù)承保及出險情況確定事故是否屬于保險責任范圍的事故。
11．小額案件1萬元以下的定損案件要求當日完成查勘定損工作并導入理賠系統(tǒng)。
12．及時處理所查勘定損的案件，每周清理，堅決杜絕
案件積壓，影響及時立案率和理賠時效。
（一）關(guān)鍵點：
1．分期付款購車保證保險業(yè)務(wù)應(yīng)核實是否有逾期欠款，如有逾期應(yīng)注明，在繕制意見中提出暫停支付車險賠款或扣減意見。
2．優(yōu)先處理的案件應(yīng)盡快繕制。
（二）執(zhí)行責任人：繕制人
（三）崗位職責：收集索賠單證、索賠資料初審、賠款理算、未決管理。
（四）工作要求：
1．未決賠案的管理?？樦迫硕酱俨榭倍〒p人員和醫(yī)療核價核損員及時將未決資料交齊，形成未決賠案卷宗，并按出險時間（或報案號）順序統(tǒng)一管理。
2．索賠資料收集、審核?？樦迫私邮毡槐ｋU人提交的索賠單證，經(jīng)審核認為齊全、合格后，向被保險人詳細說明事故賠償標準和依據(jù)，給被保險人開具索賠單證回執(zhí)，注明賠案預計賠付時間及賠付方式。如未按正常時間提交資料的應(yīng)通知客戶，被保險人提交的索賠單證不全或不合格，應(yīng)退回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予接收。
3．賠款理算。根據(jù)保險條款及有關(guān)規(guī)定，核對保費到賬情況，確定是否屬于保險責任范圍，核定被保險人應(yīng)承擔的事故責任，按險別分別計算賠款金額，在理賠系統(tǒng)中完成賠款計算?？樦茣r應(yīng)注意免賠、加扣免賠、特殊免賠之間的關(guān)系，保證計算準確無誤。
4．繕制時應(yīng)注意注銷案件，對于系統(tǒng)操作失誤或重復錄入的按注銷案件處理。
5．嚴禁積壓賠案。
（1）損失金額在人民幣3000 元以下（含3000 元）案件，在資料齊全有效的情況下，應(yīng)立即繕制，確保客戶立等可取。
（4）損失金額在人民幣8 萬元以上案件3 個工作日完成。
（五）關(guān)鍵考核指標：繕制平均時耗、結(jié)案率
理賠環(huán)節(jié)九：結(jié)案歸檔
（一）關(guān)鍵點：
1．優(yōu)先處理的案件應(yīng)盡快處理。
2．分期付款購車保證保險業(yè)務(wù)應(yīng)核實是否有逾期欠款，如有逾期應(yīng)不同意結(jié)案，與核賠人進行溝通。
（二）執(zhí)行責任人：繕制人
（三）崗位職責： 1．結(jié)案：
（1）繕制人審核賠案資料，如符合結(jié)案條件的，進行結(jié)案處理；
為了規(guī)范理賠檔案的管理，保證理賠檔案建立的標準化和存檔資料的完整性，總公司理賠部特制定本規(guī)定，請各機構(gòu)在遵循公司檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上嚴格按本規(guī)定要求執(zhí)行。
（四）工作要求： 1．檔案內(nèi)容
（1）理賠檔案包括電子檔案和文本檔案，電子檔案為公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中保留的各種單證、掃描上傳的各類證明及照片資料；文本檔案為客戶交來的各類索賠資料、證明，包括所有經(jīng)客戶簽章確認的單證、相關(guān)證明資料、膠片照片及其他需以文檔形式保留的案件材料。
（2）理賠檔案應(yīng)按規(guī)定順序以賠案為單位制作目錄，目錄中應(yīng)標明檔案的類型（電子檔案或文本檔案），電子檔案保留在核心系統(tǒng)中，文本檔案與目錄一并放入理賠卷宗。
2．理賠檔案組卷要求
（1）按本規(guī)定的要求，文本檔案應(yīng)進行組卷，并形成理賠卷宗。
（2）每份理賠卷宗內(nèi)應(yīng)包含：檔案目錄（該案件所有電子檔案和文本檔案的統(tǒng)一目錄）及案件的所有文本資料。
（3）卷內(nèi)單頁必須為a4 紙張大小，與a4 大小規(guī)格不相符的單證，應(yīng)粘貼在a4 規(guī)格的單證粘貼頁上，膠片照片應(yīng)粘貼在a4 規(guī)格的照片粘貼單上。理賠卷宗應(yīng)完整齊全，與案件相關(guān)的文檔材料均需存入卷宗，不得另行存放。
（4）將卷宗內(nèi)所有資料按規(guī)定的順序整理排列（附件一），整理時以卷宗的上邊與右邊為標準對齊，然后將左邊與下邊超過a4 紙以外的無效部分進行剪切，有效部分折進卷宗內(nèi)。
（5）將整理好的案卷放入檔案袋，并按規(guī)定格式填寫檔案封面。
肅處理，并追究相關(guān)管理人員的管理責任。如有補充提供資料的情況，組卷人員應(yīng)將補充文件分類后按時間順序放入理賠案卷。
3．理賠檔案的歸檔與保存
（1）電子檔案以數(shù)據(jù)庫的形式直接保存在公司的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，并進行定期的備份處理；文本檔案以卷宗形式保存。
①各機構(gòu)理賠卷宗須由專職或兼職人員進行專項管理。②各機構(gòu)應(yīng)按核心系統(tǒng)生成的存檔號進行卷宗的歸檔。卷宗內(nèi)的檔案歸檔時，一律在右側(cè)加蓋可調(diào)節(jié)日期的齊縫章，齊縫章上的日期應(yīng)調(diào)節(jié)為歸檔時間。
③理賠卷宗的存放要求分險種一案一卷，按存檔號順序排列整齊后存入公司檔案室。理賠檔案管理人員應(yīng)定期對卷宗進行檢查核對，發(fā)現(xiàn)差錯及時查找原因。
④所有理賠卷宗應(yīng)就其重要內(nèi)容（保單號、被保險人姓名、出險時間、出險要點、結(jié)案日期、結(jié)案結(jié)論、核賠人等）建立查詢索引目錄，以便查找。
⑤卷宗的借閱：
a.理賠卷宗只有各級核賠人及機構(gòu)總經(jīng)理有權(quán)借閱。
b.卷宗的借閱必須報經(jīng)機構(gòu)首席核賠人審批并填寫借閱登記，一般借閱期限為三天，需要延期時應(yīng)報經(jīng)機構(gòu)首席核賠人批準并辦理續(xù)借手續(xù)。首席核賠人簽批的案件，需報總公司理賠部審批后方可辦理借閱手續(xù)。
c.借閱人不得對卷宗內(nèi)的任何資料進行涂改、圈注或刪除，必須保證其完整性和安全性。
d.理賠檔案管理人員應(yīng)對所有借出卷宗的歸還時間進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)到期未歸還且未辦理續(xù)借手續(xù)的情況，應(yīng)及時上報主管領(lǐng)導。
e.卷宗歸還時，檔案管理人員應(yīng)進行記錄并確認卷宗的完整性，發(fā)現(xiàn)卷宗有殘缺不全或涂改現(xiàn)象的，應(yīng)及時上報主管領(lǐng)導。
(4).所有理賠卷宗歸檔后一律不得進行任何修改、刪減或補充。任何人員對卷宗進行修改、刪減或補充，將按公司相關(guān)制度進行嚴肅處理，并追究相關(guān)管理人員的管理責任。
4．理賠卷宗保管期限
一般理賠卷宗保存期限，從保險合同終止日起計算，不可少于3年。賠款達人民幣300 萬元（或等值外幣）以上的賠案須永久保存。理賠卷宗達到了保存期限，需要銷毀時，須上報總公司有關(guān)部門批準后，按規(guī)定進行。
（五）關(guān)鍵考核指標：結(jié)案率 現(xiàn)場查勘的重要性
（一）查明事故原因，獲取第一手材料
通過現(xiàn)場調(diào)查（包括對現(xiàn)場周圍環(huán)境道路的查勘，對車、物等財產(chǎn)的拍攝以及對當事人的訊問和調(diào)查訪問等），可以取得理賠工作第一材料，查明導致事故的主、客觀原因。
（二）確定保險責任范圍
通過現(xiàn)場查勘、調(diào)查、拍攝、記錄等工作，用大量事實證明案件的交通事故的性質(zhì)、類型以及結(jié)果，以利于保險責任和責任范圍的確定。
（三）查明事故經(jīng)過和避免擴大賠付范圍
現(xiàn)場的各種痕跡，物證和通過詢問現(xiàn)場人員證詞，都可成為證明事故事實的證據(jù)，為認定各種物證之間的聯(lián)系和確定各方車損損失部位和程度提供依據(jù)，從而可以查明發(fā)生事故經(jīng)過和排除車輛原有損失，避免擴大賠付范圍。
現(xiàn)場查勘是車輛保險理賠過程中一項重要程序，它不僅是理賠工作收集證據(jù)的重要手段，而且為查明碰撞原因，認定保險責任范圍，準確及時立案等提供重要依據(jù)。同時，現(xiàn)場查勘工作直接影響到理賠證據(jù)獲取，保險責任范圍確定，事故責任劃分的準確性，特別是在雙方或多方責任的損失賠償理賠案件中占有非常重要地位。
（一）派工受理
工調(diào)度如認為不妥或有特殊原因不能受理，應(yīng)與總調(diào)度溝通，在未經(jīng)總調(diào)度改派之前，查勘人員不得消極怠慢、拒絕執(zhí)行座席的派工，應(yīng)及時趕到查勘現(xiàn)場，查勘時必須保持良好的服務(wù)態(tài)度。
（二）事故現(xiàn)場查勘
3．當事故尚未控制或保險車輛及財產(chǎn)尚處于危險狀態(tài)時，應(yīng)積極幫助客戶采取施救、保護措施，保護現(xiàn)場、搶救傷員，消除危險因素，協(xié)助客戶及有關(guān)人員向事故處理機關(guān)報案；對于單方事故，出險車輛需施救時，查勘定損人員應(yīng)主動與95586聯(lián)系，由95586通知查勘救援合作單位進行施救，采取合理的施救措施。
（三）拍攝事故現(xiàn)場照片
1．事故現(xiàn)場拍攝的基本要求要求：
（1）數(shù)碼相機、膠片相機的日期順序調(diào)整為年、月、日；
（3）照相機的焦距調(diào)整準確，光線適用得當；
（4）數(shù)碼相機象素調(diào)整為480×640；
（5）盡量避免使用立式拍攝，嚴禁使用對角拍攝。
2．普通照片的粘貼和擺放要求：
（3）為了提高網(wǎng)上車險理賠系統(tǒng)資源使用效率，要求提高照片的使用效率，嚴禁同類型照片的重復拍攝與錄入。
（1）全損車、火燒車、水淹車；
（2）事故預計總損失超過1萬元；
3．核對保單記錄與出險車輛是否一致，如不一致，現(xiàn)
場應(yīng)做好詳細的證據(jù)資料記錄和現(xiàn)場問詢筆錄并由當事人簽名確認，形成查勘書面材料，并向所在機構(gòu)查勘定損相關(guān)管理人員報告，按指示處理。
（五）現(xiàn)場調(diào)查取證
3．了解出險時的施救方式、費用等情況，并作好記錄；
4．核實出險車輛的使用性質(zhì)，與承保時不符的，在查勘記錄中說明；
12．單方事故的處理。對于單方事故，查勘人員應(yīng)盡快
趕到第一現(xiàn)場查勘，按照上述要求詳細了解出險經(jīng)過，重點核查事故真實性，特別注意事故當事人是否被保險人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛或其它故意行為。如果事故現(xiàn)場與車損明顯不相吻合，應(yīng)認真分析，排除疑點。若事故不屬于保險責任范圍，應(yīng)立即進行現(xiàn)場取證、向現(xiàn)場有關(guān)人員做問詢筆錄并由被問詢?nèi)撕灻_認，情節(jié)嚴重應(yīng)報公安、交警對現(xiàn)場取證做記錄；對于未在第一現(xiàn)場查勘定損的，必須認真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報案人敘述的事故原因經(jīng)過進行核對分析，若有疑問，則應(yīng)立即與當事人到事故發(fā)生地進行第一現(xiàn)場補勘，根據(jù)承保及出險情況確定事故是否屬于保險責任范圍的事故。
（六）告知客戶索賠事項
損失鑒定價格為準，對損失鑒定價格有異議的，應(yīng)及時申請復議。
（七）現(xiàn)場損失項目確定
2．客戶決定自修事故車輛時，簡易案件應(yīng)盡量現(xiàn)場定損核價并出據(jù)《事故車輛定損報告》，現(xiàn)場由當事人或被保險人簽名確認，一般案件或超權(quán)限案件應(yīng)盡量在現(xiàn)場將損失拍攝下來，盡可能將看到的損失項目列出來，注明有可能隱藏的損失和部位，向客戶了解維修廠家，及時到維修廠查勘定損。
1．事故車輛的定損
（十）立案
2．超查勘定損人員操作立案工作時，應(yīng)注意：
（2）根據(jù)預估責任、承保情況確定各項免賠率；
（3）根據(jù)事故造成各項損失項目的損失程度，預計事故損失金額，已定損的，按定損單預估。預估損失按險種分別進行，其中，車損險按零配件和工時費分項；第三者險按車輛、人員、財產(chǎn)分項；車上責任險按人員和貨物分項；同時對施救費、檢驗費等費用進行預估。
保險規(guī)章制度篇六
1．根據(jù)總公司業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，制定本公司年度工作目標、工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，同時對計劃實施督導、檢查與促進，確保本公司高效有序的經(jīng)營。
2．依據(jù)本公司年度工作規(guī)劃，指導和批準并監(jiān)督實施各個職能部門制定部門業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、管理政策、財務(wù)預算，使其科學、合理并具備可操作性，以確保本公司的整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。
3．依據(jù)總公司各業(yè)務(wù)部門戰(zhàn)略對本公司的要求，對本公司各部門的工作進行指導、協(xié)調(diào)及監(jiān)督，貫徹執(zhí)行總公司對分管部門所做出的決定，確?？偣镜陌l(fā)展思路在職能部門中得以實現(xiàn)。
4．在本公司所轄業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，就重大問題與相關(guān)政府部門、金融稅務(wù)部門、中介機構(gòu)進行聯(lián)絡(luò)與交涉，建立良好的公共關(guān)系，為本公司的業(yè)務(wù)發(fā)展創(chuàng)造有利的環(huán)境。
5．負責對本公司各職能部門主要管理者進行業(yè)績考評，保證對職能部門領(lǐng)導者有效的管理與合理地激勵，并對總公司管理的本公司人員提出任免建議。
6．合理配置各部門的人力資源，確保具有恰當技能的人員開展工作。7．指導培養(yǎng)各職能部門管理人員，確保其技術(shù)和管理能力的不斷提升。
綜合部崗位職責
11．管理公司員工人事檔案，及時補充完善相關(guān)信息；
12．組織實施公司員工招聘，負責本部門人員的日常管理和績效考核，提出任免建議，保證對本部門員工的有效管理與合理激勵。
人力資源管理崗崗位職責
4．負責專業(yè)技術(shù)人員管理及員工招聘，管理員工人事檔案、勞動合同； 5．確認和分析培訓需求，擬訂公司年度培訓計劃，組織實施相關(guān)培訓項目； 6．承辦公司黨、工、團組織建設(shè)事務(wù)，協(xié)調(diào)安排黨、工、團組織開展各項活動。
信息技術(shù)崗崗位職責
7．加強業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的管理和維護，保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的有效性、真實性、準確性。
文秘、宣傳、信息崗崗位職責
2．承辦公司領(lǐng)導日常事務(wù)工作，協(xié)助安排落實公務(wù)活動；
5．擬定公司年度宣傳、公關(guān)計劃及經(jīng)費預算，具體策劃并實施對外宣傳、公關(guān)活動； 6．承辦公司保密工作事務(wù)，管理公司印章。
會計人員崗位職責
1．負責公司經(jīng)濟業(yè)務(wù)的會計核算和會計監(jiān)督，并對會計信息質(zhì)量負責。2．負責報送各類會計報表和其它臨時報表。3．負責編制、匯總公司的會計報表。
4．負責公司稅款納稅申報表的編制及稅款的繳納。
5．負責組織往來款項的定期核對與催收，確保資產(chǎn)的安全、完整。負責登記各種備查簿。6．負責組織財產(chǎn)清查，確保賬實相符。7．協(xié)助外部監(jiān)督和檢查，配合外部審計。
8．負責會計憑證、會計報表的裝訂與打??；負責會計檔案的管理，協(xié)助會計檔案的移交，會計檔案到期后，協(xié)助會計檔案的銷毀。9．負責按期進行財務(wù)分析工作，對計劃執(zhí)行情況進行分析，及時反饋公司財務(wù)狀況。
10．負責公司財務(wù)預算的編制，負責定期分析財務(wù)預算的完成情況，對預算執(zhí)行情況的考核。11．負責公司成本費用管控。
12．負責按月核對銀行存款余額并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。
13．負責資產(chǎn)狀況的調(diào)查與核實，為計提資產(chǎn)減值準備提供財務(wù)依據(jù)，負責組織不良資產(chǎn)的清收及核呆工作。
14．實施其他日常財務(wù)管理，進行財務(wù)事項的調(diào)研及反饋等。15．負責其他臨時性工作的組織與落實。
出納人員崗位職責
1．負責銀行賬戶（網(wǎng)上銀行）、現(xiàn)金的管理，嚴格執(zhí)行公司《資金管理辦法》中對銀行賬戶及現(xiàn)金管理的有關(guān)規(guī)定。
2．負責支票、收據(jù)和發(fā)票的保管、領(lǐng)用、簽發(fā)和登記工作，不得開具空白支票和遠期支票。負責定期存單、支票和有價證券等的保管工作，負責相關(guān)備查賬簿的管理與登記。
3．負責及時對收、支的現(xiàn)金和支票到銀行辦理手續(xù)。
4．負責按規(guī)定辦理賠款等業(yè)務(wù)開支的支付、費用開支，稅金的繳納等及其它收支事項，并負責審核各種報賬票據(jù)，負責現(xiàn)金、轉(zhuǎn)帳收付的合法性和合規(guī)性。
5．負責收入戶資金的及時上劃，填報《資金調(diào)撥申請表》和《大額賠款（費用）審批表》及時向總公司申請支出、費用戶的資金，并按月編制《資金月報表》。
6．負責登記現(xiàn)金、銀行存款日記賬，做到日清月結(jié)。
7．負責定期向開戶銀行取得銀行對賬單及銀行存款確認函。8．負責保管財務(wù)印簽。9．其他事項。
計劃統(tǒng)計人員崗位職責
1．貫徹執(zhí)行總公司有關(guān)統(tǒng)計工作的政策、制度和規(guī)定，管理和協(xié)調(diào)所轄公司的統(tǒng)計工作;根據(jù)當?shù)厍闆r,確定本地區(qū)的統(tǒng)計工作任務(wù),并組織實施。
2．負責匯總綜合業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表,編制上報總部和當?shù)赜嘘P(guān)部門的統(tǒng)計報表。
3．規(guī)范統(tǒng)計業(yè)務(wù)流程,檢查、指導所轄公司的統(tǒng)計工作,定期向總公司上報工作總結(jié)。4．對本地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展、經(jīng)營情況和計劃執(zhí)行情況進行統(tǒng)計,實行統(tǒng)計監(jiān)督。
5．完成總公司及有關(guān)部門部署的統(tǒng)計任務(wù),并為其收集、整理、提供統(tǒng)計信息資料。負責本地區(qū)統(tǒng)計資料匯編工作,定期向有關(guān)部門和領(lǐng)導提供數(shù)據(jù)資料。
6．開展統(tǒng)計調(diào)查,進行綜合分析和專題分析,做好咨詢工作。7．負責組織公司統(tǒng)計工作經(jīng)驗交流和統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)培訓。
單證管理員崗位職責
1．貫徹落實總公司有關(guān)單證管理辦法及有關(guān)文件精神，確保單證的安全、完整。2．負責總公司授權(quán)單證的印制。3．負責單證使用計劃的申報、領(lǐng)用、保管、發(fā)放及結(jié)報。4．負責單證使用情況的監(jiān)督、檢查及歸檔工作。
核保/分保崗崗位職責
1．制定、完善業(yè)務(wù)承保實務(wù)標準，核保流程以及承保質(zhì)量管理辦法。2．參與對擬承保業(yè)務(wù)進行風險查勘、風險評估，確保對風險的合理控制。
3．對擬承保業(yè)務(wù)根據(jù)風險查勘、風險評估的結(jié)果審核確定承保條件及價格，提出分保意向，按照分級授權(quán)進行核保處理。
4．參與有關(guān)保險項目的招投標工作。
5．分析承保業(yè)務(wù)狀況，提出相關(guān)工作的改進建議。
6．對出單員、復核員進行業(yè)務(wù)指導、培訓，提高其工作能力。
7．為展業(yè)人員提供技術(shù)支持，為客戶提供業(yè)務(wù)投保和風險管理咨詢。8．完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。
承保信息/綜合崗崗位職責
1．協(xié)助維護業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，繕制相關(guān)報表
3．對已領(lǐng)取和已使用的承保業(yè)務(wù)單證、業(yè)務(wù)報表、相關(guān)業(yè)務(wù)資料整理、裝訂、歸檔，保證資料的完整無缺，降低經(jīng)營風險。
4．籌備安排本部門所組織的會議、培訓等工作。5．處理、整理各類業(yè)務(wù)管理文件及材料。6．協(xié)調(diào)與公司各部門之間的相關(guān)工作。
7．完成總經(jīng)理室及部門負責人交的其他工作。
出單員崗位職責
1．初步審核投保單、批改申請。2．初步審核相關(guān)投保資料。
3．錄入承保信息或編制承保審核材料。4．提交復核。
5．對經(jīng)過核保程序?qū)徍送獾臉I(yè)務(wù)，簽發(fā)保單或暫保單或批單。6．按相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定對個別手工出單業(yè)務(wù)及時在系統(tǒng)中補錄。7．完成總經(jīng)理室及部門負責人交的其他工作。
業(yè)務(wù)處理中心服務(wù)承諾
1．嚴格按照工作流程、業(yè)務(wù)權(quán)限、相關(guān)制度規(guī)定進行業(yè)務(wù)處理。2．對展業(yè)部門及客戶的提問、咨詢（包括現(xiàn)場和電話），要熱情周到、耐心負責，做好登記和記錄，不能態(tài)度生硬、漫不經(jīng)心、敷衍了事。
3．對安排和接待的工作要講求辦事效率、誠信守諾、認真負責，不能拖拉、推諉。4．工作中遇到或發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時上報反映、及時處理。
5．未經(jīng)批準不得隨意打印、抄寫業(yè)務(wù)信息資料，不得向無關(guān)人員泄漏公司的商業(yè)機密； 6．不得利用職務(wù)或工作之便謀取不正當?shù)睦妗?/p>
8．不能利用辦公用電腦進行打游戲等娛樂性活動，9．自覺維護公司的人文環(huán)境，使用文明用語，不講文明忌語、粗話，不大聲喧嘩。10．自覺保持公司辦公環(huán)境的整潔，不亂堆亂放，不亂吐亂扔。
業(yè)務(wù)管理部崗位職責
6．負責賠案分析工作，為總經(jīng)理室制定業(yè)務(wù)政策提供參考； 7．負責與總公司相關(guān)部門的聯(lián)系工作； 8．負責完成總經(jīng)理室交辦的其他工作。
理算、結(jié)案崗崗位職責
1．負責繕制賠款計算書；
2．負責對賠案進行結(jié)案處理，并登記臺帳；
7．負責完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。8．負責完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。
案卷接待崗崗位職責
6．負責完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。
報案接待崗工作職責
5．負責賠案處理完結(jié)后的客戶電話回訪工作；
6．負責完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。
查勘/定損崗崗位職責
4．負責編寫查勘工作報告，重大賠案需編寫重大賠案上報表；
8．負責及時向核賠人員反饋現(xiàn)場查勘過程中發(fā)現(xiàn)的問題； 9．負責完成總經(jīng)理室及部門負責人交辦的其他工作。
總經(jīng)理助理崗位職責
6．開發(fā)、協(xié)調(diào)、管理中介、代理機構(gòu)，推進中介、代理業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展；
保險規(guī)章制度篇七
1、認真貫徹“安全第一，預防為主，群防群治，防治結(jié)合”和“以防為主，以消為輔”的工作方針。
2、生產(chǎn)場地存放材料要垛放整齊。易燃、易爆用品（油漆、稀料等）、備用桌椅、木材要隔離擺放，以防火災。
3、工作人員進入生產(chǎn)場地、車間工作時，要穿工作服，帶安全帽。工作時要思想集中，堅守崗位，遵章守紀。
4、每天完工后及時清理垃圾（刨渣、鋸末等），確保生產(chǎn)場地清潔。要文明生產(chǎn)，文明維護，做到一施一修一清理。工作時不準打逗嬉鬧。
5、工作人員工作時，要認真遵守安全技術(shù)操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，使用機械前先檢查機械是否正常，用完后及時關(guān)閉電源。
6、對機械設(shè)備（電鋸、電刨等）要一學期一檢修，確保生產(chǎn)和安全需要。
7、生產(chǎn)場地嚴禁吸煙和使用明火。
8、要備好消防器材。對消防器材要經(jīng)常檢查，確保能夠正常使用，以備火災之患，并要熟悉消防器材的使用方法。
電工安全操作規(guī)程：
1、對所轄范圍內(nèi)的一切電器設(shè)備負責維護、檢查和監(jiān)視運行；
2、所管區(qū)內(nèi)外線小修工作，有條件也可做大修；
3、做好幼兒園安全管理節(jié)約用電工作，負責檢查和對用戶的安全宣傳；
6、樹立一切為教學第一線服務(wù)的理念。
保險規(guī)章制度篇八
堅決實行車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理、專屬經(jīng)營，堅定不移地推進車商業(yè)務(wù)公司化，使車商渠道成為司控渠道。
（一）切實加強對車商業(yè)務(wù)的'統(tǒng)籌管理。實行對車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)管，統(tǒng)管組織統(tǒng)一規(guī)劃、部署、協(xié)調(diào)車商業(yè)務(wù)的開展：一是在分公司層面，設(shè)立車商部，負責分公司全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理；二是在中心支公司層面，設(shè)置車商渠道銷售總監(jiān)，由中支公司一名分管車險、理賠工作的班子成員擔任，領(lǐng)導、協(xié)調(diào)全轄車商業(yè)務(wù)的開展；符合條件的，設(shè)置車商管理部門，負責中支全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理；達不到設(shè)置車商管理部門條件的，由業(yè)務(wù)管理部或相關(guān)管理部門負責中支全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理，市區(qū)必須設(shè)置車商專屬團隊，負責市區(qū)車商業(yè)務(wù)的拓展和發(fā)展。三是在支公司層面，由支公司領(lǐng)導班子負責支公司轄內(nèi)車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理。
（二）對中心支公司所在城區(qū)的車商業(yè)務(wù)實行專營。對中心支公司轄區(qū)的非縣域車商業(yè)務(wù)（包括c2業(yè)務(wù)和有送修需求的c3業(yè)務(wù)，有業(yè)務(wù)的綜合修理廠業(yè)務(wù)）實行專營。各中心支公司設(shè)立直屬的車商團隊，非縣域車商業(yè)務(wù)由直屬的車商團隊專營。特殊情況下，中心支公司可不設(shè)直屬的車商團隊，非縣域車商業(yè)務(wù)交由非縣域的一個支公司專營。以往車商業(yè)務(wù)未實現(xiàn)專營的中心支公司，要積極穩(wěn)妥地推進專營。在推進集中管理過程中，鼓勵業(yè)務(wù)高度集中化，鼓勵一步到位，非縣域全部車商業(yè)務(wù)集中到專營團隊來拓展和維護，嚴禁其他團隊開展非縣域車商業(yè)務(wù)。中心支公司應(yīng)采取激勵、督促辦法，將非專營合作網(wǎng)點盡快逐步歸集到專營團隊來維護；但對總對總、分對分合作的車商，其合作網(wǎng)點必須立即全部歸集到專營團隊來維護。
城區(qū)直屬的車商團隊負責非縣區(qū)業(yè)務(wù)的拓展和維護，費用投放和送修規(guī)則須有中支公司總經(jīng)理室參與進行談判、攻關(guān)和最終確定，送修規(guī)則須有車商銷售總監(jiān)召開車商、理賠聯(lián)席會議商定并逐月留存會議記錄和確定原則。
（三）對支公司區(qū)域車商業(yè)務(wù)實行專營。車商業(yè)務(wù)是支公司車險業(yè)務(wù)的主要組成部分，各支公司要積極應(yīng)對車商業(yè)務(wù)向縣域下沉的大趨勢，有組織地搶占縣域車商業(yè)務(wù)的這一重要市場。所有支公司均需設(shè)立車商業(yè)務(wù)團隊，對車商業(yè)務(wù)實行專營，如暫達不到設(shè)立實體團隊的條件，必須設(shè)立潛力團隊。車商業(yè)務(wù)團隊的設(shè)立辦法，按銷售基本法要求執(zhí)行。
車商渠道業(yè)務(wù)統(tǒng)管專營后，需要一支強有力的拓展隊伍承擔起此重任，確保統(tǒng)管專營有人做、做得好。
（一）選好配強統(tǒng)管組織及專營團隊的負責人。人才是事業(yè)的保障，要選好配強統(tǒng)管專營的負責人，保證車商業(yè)務(wù)統(tǒng)管專營取得良好效果。要以具有改革創(chuàng)新精神和良好執(zhí)行能力為標準，選配好各級車商業(yè)務(wù)統(tǒng)管組織的負責人。要以具有較強的市場拓展能力、能正確處理集體利益和個人利益關(guān)系為標準，選配好車商業(yè)務(wù)專營團隊的負責人。
（二）聚合公司力量協(xié)同拓展車商業(yè)務(wù)。全系統(tǒng)上下要調(diào)動一切可以調(diào)動的力量，協(xié)同專營團隊拓展車商業(yè)務(wù)，發(fā)揮集體優(yōu)勢，形成“拳頭效應(yīng)”。分公司及中心支公司的主要負責人、分管總要將拓展車商業(yè)務(wù)作為自身重要工作之一，積極投身到車商業(yè)務(wù)一線。車險、理賠、客戶服務(wù)等職能所在部門積極陪同展業(yè)，為車商業(yè)務(wù)的開拓提供全方位的支持。建立有效的激勵機制，引導公司全體員工幫助專營團隊拓展車商業(yè)務(wù)。
高度重視車商渠道市場費用的投放效果，堅決防范和打擊各種截留市場費用的行為。
（一）加強銷售費用的點對點投放。為杜絕經(jīng)營過程中存在的風險，大力推進車商渠道市場費用點對點支付，即對我司支付的市場費用，合作車商足額開具增值稅發(fā)票，車商名稱與發(fā)票開具者名稱一致。
（二）加強市場費用投放的真實性管理。合作車商不能足額提供增值稅發(fā)票的，分公司要加強市場費用投放的真實性管理，通過明晰支付去向，確保銷售費用真實、全部支付給合作車商。堅持專營業(yè)務(wù)市場費用的談判權(quán)由公司主導，嚴格遵守雙人談判原則，機構(gòu)負責人、車商渠道總監(jiān)或車商管理部門負責人至少有一人參與市場費用談判。提倡車商經(jīng)營部門與市場費用支付部門分離，由財務(wù)、銷管等部門人員結(jié)算、支付車商費用。
有效整合公司送修資源，支持車商業(yè)務(wù)的發(fā)展，進一步提升公司的市場競爭力。
（一）不斷完善送修機制。進一步明確車商條線與理賠條線的職責，完善考核機制，促進車商條線與理賠條線密切協(xié)作。改造送修系統(tǒng)，使系統(tǒng)既流程順暢、易于操作，又能很好地滿足送修管理的需求。
（二）送修資源優(yōu)先支持專營車商業(yè)務(wù)。對送修單位進行統(tǒng)一的梳理，根據(jù)提供保費規(guī)模情況、保費質(zhì)量情況、修理價格情況等，對送修單位實施分類管理，制定送修規(guī)則，優(yōu)化送修資源配置，同時，嚴禁實行一刀切的“哪里承?；啬睦锶ァ钡暮唵嗡托抟?guī)則，必須將送修資源納入總經(jīng)理室及車商渠道銷售總監(jiān)管控范圍內(nèi)，將有限的送修資源向?qū)I車商業(yè)務(wù)傾斜。
（一）提高客戶信息真實性。將客戶信息真實性納入對渠道管理人員、團隊長、維護專員的考核，切實改變當前車商渠道客戶信息真實率較低的狀況，為提高車商渠道續(xù)保率打好基礎(chǔ)。
（二）完善車商渠道的續(xù)保模式。完善“禁呼+認領(lǐng)+兜底”的渠道續(xù)保模式。首先是根據(jù)合作車商的要求，列出禁呼車商名單，對禁呼的車商，要進行積極溝通，切實提高給我司的業(yè)務(wù)份額。其次，由續(xù)保管理員主導，對非禁呼業(yè)務(wù)由車商渠道業(yè)務(wù)人員進行認領(lǐng)，同時加強對認領(lǐng)續(xù)保率的考核，保證認領(lǐng)效果。再次，對非禁呼、非認領(lǐng)業(yè)務(wù)進行電銷外呼兜底，發(fā)揮車電聯(lián)呼的優(yōu)勢，提升車商業(yè)務(wù)的續(xù)保率。
（一）要不斷優(yōu)化車商渠道的運營機制。以完善車商渠道銷售基本法為抓手，不斷總結(jié)車商渠道業(yè)務(wù)開展過程中的得失，積極借鑒行業(yè)先進主體的經(jīng)驗，在組織架構(gòu)、團隊建設(shè)、薪酬激勵、人員管理等方面，探索科學有效的運營模式，逐步建立健全具有核心競爭力的車商渠道運營機制。
（二）持續(xù)開展對車商條線員工的專業(yè)培訓。通過持續(xù)不斷的努力，編寫完整的培訓教材，建立完善的培訓機制，通過多層級、全方位的培訓，不斷提升車商條線管理及經(jīng)營員工的專業(yè)素質(zhì)，使車商條線員工得以與公司車商渠道、與中華財險一道共同進步。
各機構(gòu)嚴格按照車商渠道改革任務(wù)督辦表時限要求完成標準動作，對于月度沒有完成標準動作的機構(gòu)，分公司采取全省通報批評和約談，對于連續(xù)兩個月沒有完成標準動作的，對相關(guān)責任人采取誡勉談話。
全系統(tǒng)各級機構(gòu)，務(wù)必按照本意見的要求，思想上高度重視，決策上不搞變通，部署上周密細致，行動上堅決有力，扎扎實實深化車商渠道改革，確保改革取得實效，確保將車商渠道打造成我司具有行業(yè)競爭優(yōu)勢的渠道。
保險規(guī)章制度篇九
2008年深圳政府發(fā)布了《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，其主要目的在于建立健全深圳社會醫(yī)療保險制度，規(guī)范深圳醫(yī)療保險管理工作，保障深圳醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益。時隔6年為了更好的完善深圳醫(yī)療保險制度，提高參保人醫(yī)療待遇，深圳政府與時具進的制定了最新的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，辦法于2014年1月1日正式執(zhí)行。
【政策文件】：深圳市社會醫(yī)療保險辦法
【執(zhí)行日期】：2014年1月1日
第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。
政府建立基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。
第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱市社會保險機構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險工作。
市政府有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)，負責有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應(yīng)調(diào)整。
第七條 用人單位和職工應(yīng)當共同繳納社會醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：
（五）本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險一檔；
（六）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔；
（八）達到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第（一）項規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構(gòu)于每年9月向市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。
（二）參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第（三）項規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第（二）、（三）項規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項規(guī)定的人員，由市社會保險機構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。
（十一）2024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。
本辦法第八條第（七）項規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費年限的，可由其本人繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后，停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第（一）項規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算；按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受醫(yī)療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第（八）項規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定；繳費基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費基數(shù)的0.2%按月繳費；參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費基數(shù)的0.1%按月繳費；參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費基數(shù)的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。
第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復享受社會醫(yī)療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應(yīng)當依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。
市場監(jiān)督管理、民政部門和市機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限；原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限。
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進入基本醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫(yī)療保險費進入地方補充醫(yī)療保險基金。地方補充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍內(nèi)的（以下簡稱基本醫(yī)療費用）由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補充醫(yī)療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫(yī)療費用）由地方補充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：
（一）醫(yī)療保險費及其利息；
（二）醫(yī)療保險費滯納金；
（三）醫(yī)療保險基金合法運營收益；
（四）政府補貼；
（五）其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。
（三）參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險一檔繳費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用。
第三十條 市社會保險機構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費，應(yīng)當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計入調(diào)劑金，其余部分計入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費用，由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用；調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費用調(diào)劑；大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系；一次性繳交醫(yī)療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。
第三十二條 基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：
（一）基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
（四）符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。
第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
（一）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；
（三）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）填寫市外轉(zhuǎn)診申請表；
（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；
（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由就診的市外醫(yī)療機構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。
本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷；屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由該醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。
（四）在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構(gòu)申請報銷，市社會保險機構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。
（一）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
（三）因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費用的，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點醫(yī)療機構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。
參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)和市社會保險機構(gòu)不予受理。
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇；在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學校、科研院所或托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
（四）國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。
（一）口腔科治療費用；
（二）康復理療費用；
（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用；
（四）市政府規(guī)定的其他項目費用。
第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
（一）慢性腎功能衰竭門診透析；
（二）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；
（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；
（四）血友病專科門診治療；
（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；
（六）地中海貧血?？崎T診治療；
（七）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療；
（八）市政府批準的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
（一）連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；
（二）連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；
（三）連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。
（二）屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標準的90%報銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。
（三）基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院支付標準的90%支付。
（一）屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付；
（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
（二）基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房b級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
（一）未滿70周歲的，每月20元；
（二）滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。
（六）連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
（一）連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元；
（二）連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；
（三）連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；
（四）連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；
（五）連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；
（六）連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按本辦法規(guī)定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標準執(zhí)行。
參保人符合出院標準、應(yīng)當出院而不出院的，自其應(yīng)當出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用由其本人負擔，醫(yī)療保險基金不予支付。
（一）除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的.；
（二）應(yīng)當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；
（三）應(yīng)當由第三人負擔的；
（四）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（五）到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；
（六）國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機構(gòu)申請先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當憑醫(yī)療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。
第七十一條 市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)和定點服務(wù)項目。
市社會保險機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。
（一）具有與醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護人員；
（四）承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應(yīng)當具備以下條件：
（一）具備藥品經(jīng)營許可資格；
（三）嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
（四）能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥；
（六）承諾嚴格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條 市社會保險機構(gòu)選定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)制定并公布計劃。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)在市社會保險機構(gòu)公布計劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)當在60日內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店選定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。
市社會保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。
市社會保險機構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預算。
第七十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟負擔。
第七十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機構(gòu)，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據(jù)。
第八十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。
定點零售藥店應(yīng)單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的有關(guān)管理規(guī)定。
定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。
第八十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。
（二）購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機構(gòu)結(jié)算。
市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標準。
醫(yī)療保險費用結(jié)算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由市社會保險機構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)約定償付標準，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第八十七條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。
第八十九條 各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機構(gòu)綜合目標管理的考核內(nèi)容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量等實行監(jiān)督。
（三）為市社會保險機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；
（四）對參保人醫(yī)療保險門診大病確認提供專家意見；
（六）市社會保險機構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。
社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預算。
第九十二條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費納入市社會保險機構(gòu)的部門預算。
市社會保險機構(gòu)對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。
市社會保險機構(gòu)進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點醫(yī)療機構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構(gòu)申請裁定，市社會保險機構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條 市社會保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當在知道或者應(yīng)當知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機構(gòu)投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補繳醫(yī)療保險費的，市社會保險機構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與市社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
（一）轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的；
（二）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的；
（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和地方補充醫(yī)療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提供一次指紋；未按時提供的，市社會保險機構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇；補充提供指紋后，市社會保險機構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報銷。
市社會保險機構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實施前經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準認定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
（二）基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費。
在職人員的生育醫(yī)療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。
