每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

住院大病歷書寫要求篇一

若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。交（接）班記錄、轉出（入）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容 記錄日期 時間 階 段 小 結 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè) 住院日期：入院日期——小結日期，現已住院日數。 手術日期：未行手術者寫“無”。

轉科日期：無轉科者不寫此項。 轉科科別：無轉科者不寫此項。

主訴： 入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。 入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要項目要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫(yī)師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。 目前情況：需詳細介紹疾病或術后恢復情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進行分析。

要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。 目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診療計劃：無論患者病情明顯好轉或惡化，均應根據目前診斷及病情變化的趨勢，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。 住院醫(yī)師簽名。

住院大病歷書寫要求篇二

本人服從學校安排在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院上蔡醫(yī)院進行為期兩周的見習活動，收益頗多，感解良多，略有心得，簡述于下。

每天早上例行早會，由值班護士簡述昨日所有病人的病理情況，各項指標是否正常之類，之后由科主任做一下總結，或宣講國家對醫(yī)藥文件要求，不能掛床、不能騙保，護士要對病人盡心盡責，病人床單臟了要及時更換，當時沒有可更換的，事后事一過又忘了，有了也不去更換，這是不行的，秉著對病人負責的態(tài)度，一定要記著及時更換。還有就是科室之內的一些問題，病歷一定要及時寫，不到拖要最后一塊寫，拖到最后再寫就記不清病人當時的情況，寫的內容真實度不足。再者，病人日后出了什么狀況，病人家屬肯定是會要求查病歷的，你不按規(guī)范寫，到時候出了事就不好解釋了，所以認真寫病歷也是對自己的一種保護。

還有各項檢查，該檢查的要檢查，不該檢查的不能給病人多檢查，國家對這一塊抓的嚴，不可和國家精神對著干，政策要求我們怎么做，我們就怎么做?，F在要求的是一個病人不能在醫(yī)院住院超過六次，不然會受到重點審查，看是否存在騙保情況，一旦審查起來，那就是方方面面的審查，指不定查出哪些紕漏，就不好說了，一年住院超過六次的基本上就不再接收了，勸病人去其他醫(yī)院就診，畢竟醫(yī)院還是很多的。

之后是去查房，看看病人的病情是好轉還是無效，以及開些藥，醫(yī)師們基本上都拿一個小本子，類似于我們高中時用的記作業(yè)本，高中時作業(yè)繁多，不記下留的作業(yè)，很容易忘掉，這里也是，病人眾多，哪個床的病人要開什么藥都要記下來。這里的病人各種情況都有，有病輕的，也有病重的，一位叫白鐵谷的病人給我印象深刻。他早年失蹤多年，后來被家人找回，腎臟丟失一個，腦梗，腦部受到創(chuàng)傷很嚴重，人也有些癡，講話也不清楚，來住院時當時是我用醫(yī)院推車推著他拍的ct，衣服破爛，是精準扶貧戶，住院治療不收費的，他的腦神經受損，腦袋一直在抽動，身體也是抽搐不止，拍ct都很困難，因為我負責給病人測心電圖，所以也負責給他測心電圖，情況并不樂觀，在住院一周后，科主任給他家屬下了病危通知書，要求出院。

醫(yī)院也不希望病人死、死在醫(yī)院里，但明天與意外你永遠不知道哪一個會先到來。一位八十多歲的老奶奶因為腦梗住院治療，病情一直是好轉，她的子女孫兒們也來看望她，眾人本來還在有說有笑，可還沒高興多久，老人在下午一點多時便因心梗而去世，病人家人瞬間由喜悅變成了悲痛和憤怒，有家屬說是護士給老人換針后，過不多久老人便不行了，說是因下針太快導致的，為此老人的孫兒還和主任大吵一架，不過主任也是見慣風雨的老船夫了，在風雨中行船依然穩(wěn)健，面對病人家屬的責難，他據理以對，情緒依然保持平靜，最終病人家屬開車接老人回去入土為安了。

醫(yī)生們就此事討論，一致認為她年紀大了，不能情緒波動太大，過喜過悲都不行，推測可能是老人看到兒孫齊聚、大喜過望，但喜則氣緩、過則氣散，下午一點左右，正是手少陰心經循行之時，元氣一散，推動不力，心梗而死。本來是腦梗住院的，也沒想到會因心臟問題死亡，心臟彩超當然沒做。在此也看到了現代醫(yī)學的局限性，治病單從病的地方入手治療，而非是將人以一個整體看待。

雖然是在一家中醫(yī)院，但很多醫(yī)生都是西醫(yī)，即便是中醫(yī)，在院規(guī)陪三年之后，其行為漸與西醫(yī)無異，中醫(yī)那一套不說忘的一干二凈，但平時給人看病卻是不會用到的。

我若為醫(yī)，必向孫思邈看齊。

住院大病歷書寫要求篇三

尊敬的村鎮(zhèn)領導及各有關部門：

申請人：李某，男，漢族，現年78歲，家庭成員5人，家住佛山順德大良。

20--年9月，因突然腦出血住院，在順德第一人

民醫(yī)院住院一個多月，現在出院在家臥床無法移動，短短的47天，共用了醫(yī)藥費元，社保報銷元，個人自費35591元。

妻子平時做環(huán)衛(wèi)清潔工，收入甚微，兩個兒子平

時打工但收入也不多，本人78歲早已無能力工作，一家的收入來源本來就不多的情況下，不幸的大病降臨在這個困難的家庭里面，簡直大大超出我們的經濟能力，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費用，現大部分醫(yī)療費用都是親朋好友借款籌備治療。

因本人家庭經濟收入一向不是很好，無力承擔本

次治病的醫(yī)藥費用，特別是本人住院后兩個兒子先停止了工作，在醫(yī)院輪流照顧我，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子，現在全家都沒有經濟收入，真是雪上加霜。本人已經欠下了沉重的債務，今后本人家庭不知如何面對!

因此，本人申請大病困難補助，希望能盡快解決

本人家庭的實際困難，望早日批復，本人及全家老小對村鎮(zhèn)領導的幫助將感激不盡!

萬分感謝!

申請人：

住院大病歷書寫要求篇四

尊敬的村鎮(zhèn)領導及各有關部門：

申請人：李某，男，漢族，現年78歲，家庭成員5人，家住佛山順德大良。

20xx年9月，因突然腦出血住院，在順德第一人民醫(yī)院住院一個多月，現在出院在家臥床無法移動，短短的47天，共用了醫(yī)藥費元，社保報銷元，個人自費35591元。

妻子平時做環(huán)衛(wèi)清潔工，收入甚微，兩個兒子平時打工但收入也不多，本人78歲早已無能力工作，一家的收入來源本來就不多的情況下，不幸的大病降臨在這個困難的家庭里面，簡直大大超出我們的經濟能力，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費用，現大部分醫(yī)療費用都是親朋好友借款籌備治療。

因本人家庭經濟收入一向不是很好，無力承擔本次治病的醫(yī)藥費用，特別是本人住院后兩個兒子先停止了工作，在醫(yī)院輪流照顧我，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子，現在全家都沒有經濟收入，真是雪上加霜。本人已經欠下了沉重的債務，今后本人家庭不知如何面對！

因此，本人申請大病困難補助，希望能盡快解決本人家庭的實際困難，望早日批復，本人及全家老小對村鎮(zhèn)領導的幫助將感激不盡！

萬分感謝！

申請人：

救助申請書02-10

住院大病歷書寫要求篇五

尊敬的村鎮(zhèn)領導及各有關部門：

申請人：李某，男，漢族，現年78歲，家庭成員5人，家住佛山順德大良。

20--年9月，因突然腦出血住院，在順德第一人民醫(yī)院住院一個多月，現在出院在家臥床無法移動，短短的47天，共用了醫(yī)藥費元，社保報銷元，個人自費35591元。

妻子平時做環(huán)衛(wèi)清潔工，收入甚微，兩個兒子平時打工但收入也不多，本人78歲早已無能力工作，一家的收入來源本來就不多的情況下，不幸的大病降臨在這個困難的家庭里面，簡直大大超出我們的經濟能力，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費用，現大部分醫(yī)療費用都是親朋好友借款籌備治療。

因本人家庭經濟收入一向不是很好，無力承擔本次治病的醫(yī)藥費用，特別是本人住院后兩個兒子先停止了工作，在醫(yī)院輪流照顧我，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子，現在全家都沒有經濟收入，真是雪上加霜。本人已經欠下了沉重的債務，今后本人家庭不知如何面對!

因此，本人申請大病困難補助，希望能盡快解決本人家庭的實際困難，望早日批復，本人及全家老小對村鎮(zhèn)領導的幫助將感激不盡!

萬分感謝!

此致

敬禮!

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20--年-月-日

住院大病歷書寫要求篇六

20xx年，xx醫(yī)院，在市勞動和社會保障局、社保局、衛(wèi)生局的指導和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險相關政策法規(guī)，嚴格履行醫(yī)務人員的職責，強化管理，改善服務，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險工作的新局面。

作為定點醫(yī)療機構的xx醫(yī)院，我們本著認真貫徹執(zhí)行國家的有關規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險制度實施辦法》《雙向轉診協議》等各項配套文件等基本醫(yī)療保險政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機制，使醫(yī)保管理工作逐步實現系統化，規(guī)范化?，F將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：

組長：xxx副組長：xxx成員：xxx xxx xxx xxx

醫(yī)院醫(yī)保工作領導小組，定期召開醫(yī)保工作會議，制定醫(yī)保工作計劃，對居民醫(yī)保在運行中出現的各種問題及時予以解決。定期對各科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為規(guī)范進行檢查、考核，發(fā)現違紀、違規(guī)行為堅決予以查處。

我們把醫(yī)護人員的整體素質作為適應工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎和前提，竭盡全力提升隊伍整體素質。強化了政策學習，充分利用每周一大時會和周五下午學習時間，組織廣大醫(yī)護人員認真學習了醫(yī)院保險相關政策法規(guī)，提高了全院職工學習政策、掌握政策和運用政策的積極性和主動性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅定的政策理論基礎。堅持把提高業(yè)務作為履行職務的第一要職，深入開展醫(yī)療業(yè)務培訓，加強全院人員的醫(yī)保知識特別是居民醫(yī)保知識掌握情況，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對全院工作人員進行了醫(yī)保知識培訓，并編制了《醫(yī)保知識應知應會》手冊，人手一冊，人人基本做到會講解、會宣傳，針對學習情況，于3月18日和6月22日，對全體醫(yī)護人員進行了閉卷考試，全院平均得分達到90分以上，醫(yī)保領導小組成員還下連隊兩次，為基層參保人員進行醫(yī)保知識宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢，我院的醫(yī)療技術好、服務水平好，門檻費低，收費低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經濟效益也有所增加，取得了很好的成績。

1、醫(yī)保領導小組具體負責醫(yī)療管理工作，指定專人負責管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進行醫(yī)療大查房，檢查核實住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費用是否超支等，發(fā)現問題及時解決。

2、制定了相應的醫(yī)?？己霜剳娃k法，經常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財務收費情況，有無亂檢查、亂收費、重復收費、分解收費、多收費等現象，發(fā)現一起查處一起，對舉報人給予一定的獎勵。

3、嚴格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。

4、護理五種表格即體溫單、護理記錄單、病員流動交班本、臨時、長期醫(yī)囑單等五種表格能認真填寫，如實記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對一注意”制度。

5、病歷書寫方面：能及時完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認真分析病情，針對病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。

6、每季度對醫(yī)療工作進行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對出現的問題進行整改。

1、根據醫(yī)保規(guī)定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費根據物價部門規(guī)定收取，沒有私自、分解、多收費亂收費現象的發(fā)生。

1、離休人員無掛床、冒名就診、住院現象，

2、門診無大處方現象，急病、慢病無超量，出院帶藥無超量現象，

3、年度內無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生，

4、無診斷升級，假冒病種套取單病種結算費用現象，

5、沒有發(fā)現因醫(yī)療費用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現象，

6、認真執(zhí)行特殊檢查、治療、轉診、轉院審批手續(xù)和程序，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結算,

7、病人滿意度調查在95%.

1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。

2、病歷中個別項目及檢查填寫不完整。

3、《藥品目錄》內藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。

xx醫(yī)院

20xx年8月25日

住院大病歷書寫要求篇七

病人入院評估表

科別 床號 住院號

一、一般資料

姓名 性別 年齡 名族 職業(yè) 籍貫 婚姻狀況 文化程度 醫(yī)療費用支付方式 家庭住址 入院時間： 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車 入院診斷： 最后診斷：

入院原因(主訴+簡要現病史)：

既往病史(醫(yī)療診斷+時間+是否治愈)：

家族史：

過敏史：無 有(藥物 食物 其他 )

二、生活狀況及自理程度

1、飲食：基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食

食欲：正常 增加 亢進 下降 厭食 近期體重變化：無 增加 下降

2、睡眠/休息型態(tài)： 睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢 失眠 其他

輔助睡眠：無 藥物 其他方法

3、排泄型態(tài)：大便：正常 異常 造瘺 小便：正常 異常 4、飲酒嗜好：吸煙：無 偶爾 經常 吸煙 年 支/天 已戒 年

飲酒：無 偶爾 經常 飲酒 年 兩/天 已戒 年

5、活動：自理：全部 障礙(進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁)

輔助工具：無 輪椅 拐杖 假肢 其他

三、體格檢查：t ，p 次/分，r 次/分，bp mmhg，身高 cm，體重 kg

1、神經系統

意識狀態(tài)： 清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 定向力： 準確 障礙(自我 時間 地點 人物) 語言表達： 清楚 含糊 語言困難 失語 2、皮膚黏膜

皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗

完整性：正常 皮疹 出血點 瘢痕 壓瘡 (ⅰ ⅱ ⅲ 位/范圍 ) 其他

口腔黏膜：正常 充血 出血點 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 3、呼吸系統

呼吸方式：自主呼吸 機械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常

呼吸困難：無 輕度 中度 重度

咳痰：無 有(色 量 粘稠度 )

4、循環(huán)系統

心律：規(guī)則 不齊

水腫：無 有(部位/程度 )

5、消化系統

胃腸道癥狀：惡心 嘔吐(顏色 性質 次數 總量 )

暖氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位/性質 )

腹部： 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質 ) 腸鳴音： 次/分 正常 亢進 減弱 消失

引流管：無 類型 引流液(顏色 性質 量 ml) 造瘺口：無 類型 6、生殖系統

月經：正常 紊亂 痛經 月經量過多 絕經 其他： 7、認知/感受型態(tài)

疼痛：無 有(部位/性質 )

視力：正常 異常 聽力：正常 異常 觸覺：正常 異常 嗅覺： 正常 異常 思維過程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維混亂 四、心理社會方面

1、情緒狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應 2、家庭關系： 和睦 冷淡 緊張

3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母 子女 其他

4、住院顧慮： 無 經濟問題 自理能力 其他 5、對疾病了解程度 五、?？铺攸c和?？魄闆r

健康教育計劃單

病人出院指導

一、休息和功能鍛煉 二、飲食

三、自我檢測和護理(藥物治療/傷口處理/病情觀察等) 四、復查 五、其他

六、護理小結(住院期間護理程序實施情況與存在問題)

住院大病歷書寫要求篇八

---入院記錄

姓名：xxx性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農民 入院時間：2016-12-25 7:02

記錄時間：2016-12-25 8:10

1、 主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。

2、 現病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復發(fā)，持續(xù)2-3個月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重、易疲勞，基本不再下地干活。2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出，每日量約300毫升，有胸悶，動則氣促。1周前發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現神志模糊、嗜睡。

3、 既往史：無肺炎、肺結核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。

4、 生活習慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。

5、 體格檢查：t:℃ p:100次/min bp:154/82mmhg,神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽性，兩下肢無水腫。

6、 實驗室檢查：血常規(guī)：wbc: n90% l10%

7、 x線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：

8、 入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染

阻塞性肺氣腫

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關。

(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關。

(三)氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣、血流比例失調肺組織彈性下降、殘氣量增加有關。

(四)活動無耐力：與慢支、肺氣腫導致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關。

(五)體溫過高：與肺部感染有關。

(六)知識缺乏：慢支預防、治療和保健方面知識。

(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

10、護理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位 給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升 指導深呼吸和有效咳嗽 遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 給予抗生素、痰液稀釋劑等。

低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥 坐臥位，鼓勵深呼吸 吸氧1-2l/min 測動脈血氣分析。

氣體交換受損：觀察動脈血氣的改變 持續(xù)低流量吸氧 臥床休息 協助翻身 協助排痰 。

活動無耐力：鼻導管吸氧1-2l/min 遵醫(yī)囑使用解痙藥物 指導縮唇、腹式呼吸。

體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素 測體溫觀察生命體征 必要時物理降溫 鼓勵多飲水。

知識缺乏：改善居住環(huán)境 季節(jié)變化期間注意保暖 耐寒鍛煉。

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