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撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇一

被申請(qǐng)人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號(hào)民事判決，被申請(qǐng)人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)

為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請(qǐng)強(qiáng)制被申請(qǐng)人c每月繼續(xù)給付申請(qǐng)人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。

此致

__________縣人民法院

申請(qǐng)人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號(hào)民事判決書(shū)1份。以上是撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇二

申請(qǐng)人：_________________

法定代理人：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因撫養(yǎng)費(fèi)糾紛一案，業(yè)經(jīng).....人民法院于20__________年____月____日作出.........民事判決書(shū)，被申請(qǐng)人拒不遵守判決履行。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：

寫(xiě)明各種生效法律文書(shū)中的主文部分涉及到的財(cái)產(chǎn)執(zhí)行內(nèi)容。被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)給付事項(xiàng)的種類、范圍、數(shù)量等;被執(zhí)行人沒(méi)有履行的情況，寫(xiě)明被執(zhí)行人逾期拒不履行法律文書(shū)中指定義務(wù)的情況。

此致

_________人民法院

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇三

申請(qǐng)人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。

被申請(qǐng)人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號(hào)民事判決，被申請(qǐng)人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

事實(shí)與理由：_________________(應(yīng)祥述，此略。)

為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請(qǐng)強(qiáng)制被申請(qǐng)人c每月繼續(xù)給付申請(qǐng)人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。

此致

__________縣人民法院

申請(qǐng)人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號(hào)民事判決書(shū)1份。

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇四

_______________派出所：?

本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書(shū)的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在貴轄區(qū)__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。

望早日批復(fù)!

申請(qǐng)人：_________________(手寫(xiě)簽名)

_____________年_____月__________日

戶口遷移申請(qǐng)書(shū)(遷入地)

_______________派出所：_________________

本人_______________，__________歲，戶籍為_(kāi)_________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書(shū)的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到貴轄區(qū)__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。

望早日批復(fù)!

申請(qǐng)人：_________________(手寫(xiě)簽名)

_____________年_____月__________日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇五

申請(qǐng)人：______________

住址：_________________

被執(zhí)行人：______________有限公司

住址：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

撤回對(duì)________________仲裁字(20__)第547號(hào)仲裁裁決的執(zhí)行

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被執(zhí)行人勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，申請(qǐng)人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁字(20__)第547號(hào)仲裁裁決書(shū)，于_____年_____月向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(20__年)第43號(hào)執(zhí)行裁定書(shū)。本案在執(zhí)行過(guò)程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請(qǐng)人申請(qǐng)撤回對(duì)于本案的執(zhí)行，敬請(qǐng)貴院予以批準(zhǔn)。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：______________

_____年_____月_____日

二、強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)條件

人民法院按照法定程序，運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制力量，根據(jù)發(fā)生法律效力文書(shū)明確具體的執(zhí)行內(nèi)容，強(qiáng)制民事義務(wù)人完成其所承擔(dān)的義務(wù)，以保證權(quán)利人的權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。發(fā)生法律效力的文書(shū)包括但不限于以下幾種：民事判決書(shū)、實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)裁定、確認(rèn)調(diào)解協(xié)議裁定、支付令等。它們一經(jīng)生效，義務(wù)人即應(yīng)自動(dòng)履行。如拒不履行，權(quán)利人可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。提出申請(qǐng)的權(quán)利人稱申請(qǐng)人，被指名履行義務(wù)的人稱被執(zhí)行人。

雙方當(dāng)事人必須履行人民法院發(fā)生法律效力的判決、裁定。

納稅人或者其他稅務(wù)當(dāng)事人拒絕履行判決、裁定的，稅務(wù)機(jī)關(guān)可以向第一審人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，或者依法強(qiáng)制執(zhí)行。

稅務(wù)機(jī)關(guān)拒絕履行判決、裁定的，一審人民法院可以采取以下措施：

1、對(duì)應(yīng)當(dāng)歸還的罰款或者應(yīng)當(dāng)給付的賠償金，通知銀行從該稅務(wù)機(jī)關(guān)的帳戶內(nèi)劃撥;

2、在規(guī)定期限內(nèi)不執(zhí)行的，從期滿之日起，對(duì)該稅務(wù)機(jī)關(guān)按日處五十元至一百元的罰款;

3、向該稅務(wù)機(jī)關(guān)的上一級(jí)稅務(wù)機(jī)關(guān)或者監(jiān)察、人事機(jī)關(guān)提出司法建議。接受司法建議的機(jī)關(guān)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理情況告知人民法院;

4、拒不執(zhí)行判決、裁定，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究主管人員和直接責(zé)任人員的刑事責(zé)任。

5、納稅人或者其他稅務(wù)當(dāng)事人對(duì)稅務(wù)機(jī)關(guān)的具體行政行為在法定期間不提起訴訟又不履行的，稅務(wù)機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，或者依法強(qiáng)制執(zhí)行。

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇六

您好!

感謝您在百忙之中抽出時(shí)間審閱我的辭職報(bào)告。

我是__________，今天懷著復(fù)雜的心情寫(xiě)下這份辭職報(bào)告。__________行的是我職業(yè)生涯中珍貴而十分有意義的開(kāi)端。在領(lǐng)導(dǎo)、同事的關(guān)懷指導(dǎo)和幫助下，使我成為一名具有一定實(shí)際工作能力和處理日常事務(wù)能力的銀行從業(yè)人員。我十分感激幫助和見(jiàn)證我成長(zhǎng)的各位領(lǐng)導(dǎo)、同事。正是剛?cè)胄袝r(shí)領(lǐng)導(dǎo)與同事們不遺余力地教導(dǎo)，才使我迅速掌握業(yè)務(wù)，從而在崗位上做好本職工作;正是迷茫失落時(shí)同事的關(guān)心幫助，才使我振奮精神，以積極的姿態(tài)投入到工作和生活中去。你們的教誨指導(dǎo)與幫助，我將永遠(yuǎn)銘記!

我十分珍惜在__________行的這段歲月。高節(jié)奏的工作要求，培養(yǎng)鍛煉了我辦理業(yè)務(wù)的速度;明確的規(guī)章制度，使我養(yǎng)成了按章辦事的良好習(xí)慣，這些都使我受益匪淺。__________行，讓我牢記著在競(jìng)爭(zhēng)激烈的當(dāng)下，逆水行舟、不進(jìn)則退，必須具備較高的專業(yè)素質(zhì)才能成為一名優(yōu)秀的的銀行人員。__________行的這一年，我收獲了很多，__________行歲月的一年，會(huì)成為我人生中值得回味的一年!

銀行工作對(duì)于年輕人而言，是一個(gè)很具有挑戰(zhàn)性與適合發(fā)展自我的平臺(tái)。然而由于我是家中的獨(dú)子，為了能更好的照顧家庭，我思慮再三后決定回家鄉(xiāng)。為此，今我特向領(lǐng)導(dǎo)遞交我的辭職報(bào)告，辭去當(dāng)下銀行的這份工作。我知道這會(huì)給行里帶來(lái)許多不便，在此我深表歉意!

我對(duì)__________行懷揣著深厚的感情。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是__________銀行的一員而感到榮幸。日后我看到“__________銀行”這四個(gè)字時(shí)，會(huì)有一種油然而生的親切感。對(duì)于我的離職給行里帶來(lái)的不便，在此我再次向領(lǐng)導(dǎo)表示歉意!同時(shí)我也希望行領(lǐng)導(dǎo)能諒解我個(gè)人的實(shí)際情況，對(duì)我的申請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

最后，祝__________行的領(lǐng)導(dǎo)和同事身體健康、工作順利!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：______________

__________年_____月_____月

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇七

申請(qǐng)人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂(lè)村元灣組25號(hào)。

被申請(qǐng)人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無(wú)因果關(guān)系鑒定；

2、被申請(qǐng)人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，被申請(qǐng)人在該交通事故中受傷，被申請(qǐng)人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請(qǐng)人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）

請(qǐng)予準(zhǔn)許。

此致xx市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇八

人力資源部：

您好！我很遺憾自己在這個(gè)時(shí)候向公司正式提出辭職。

我來(lái)公司也快________年了，也很榮幸自己成為xx公司的一員。在公司工作一年中，我學(xué)到了一些知識(shí)與技能，非常感激公司給予了我在這樣的良好環(huán)境中，工作和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

但是我因?yàn)閭€(gè)人原因需要辭職，因?yàn)槲疑习嗟木嚯x較遠(yuǎn)，想在住家附近找一份工作，因此，我不得不忍痛離開(kāi)熱愛(ài)的崗位。

我希望在________年____月____日之前完成工作交接，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)安排工作交接人選。在未離開(kāi)崗位之前，我一定會(huì)站好最后一班崗，我所在崗位的工作請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)盡管分配，我一定會(huì)盡自己的職，做好應(yīng)該做的事。

申請(qǐng)人：

日期：

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇九

申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號(hào)碼)：_________________聯(lián)系電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號(hào)碼)：_________________聯(lián)系電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________要求被申請(qǐng)人立即執(zhí)行(執(zhí)行依據(jù)：_________________*人民法院判決書(shū)/調(diào)解書(shū))，給付子女撫養(yǎng)費(fèi)，共計(jì)多少元。

_____年_____月_____日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇十

提交文件、證件

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件

3.法人身份證復(fù)印件

4.執(zhí)業(yè)總結(jié)

請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)

法定代理人

______年____月____日

審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)

簽字：______年____月____日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇十一

申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

_________________年__________月__________日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇十二

地址：___________________________

法定代表人：______________

委托人：_________________律師事務(wù)所_______律師。

被申報(bào)人：______________________________礦產(chǎn)公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)______萬(wàn)元。

申報(bào)的事實(shí)和理由：_________________

_______年_______月_______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂礦產(chǎn)購(gòu)銷合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報(bào)人人民幣本金_________萬(wàn)元，利息_________萬(wàn)元，共計(jì)_________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于_______年_______月_______日的還款已經(jīng)扣除。

聞言審聽(tīng)，筆動(dòng)冤明;受人之托，忠人之事;知情釋法，拼理力爭(zhēng);高懸義劍，拍案而起;人間正道，朗朗乾坤;大彰法制，邪不壓正!【_________(_________)著名學(xué)者型專家律師---_________律師】

申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書(shū)、調(diào)解書(shū))。申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào)。

此致

__________________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報(bào)人：______________________________公司

_______年_______月_______日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇十三

因公司經(jīng)營(yíng)發(fā)展需求，需引進(jìn)一批適合公司經(jīng)營(yíng)管理的人才，現(xiàn)特申請(qǐng)參加20xx年3月16日南寧市會(huì)展中心舉辦的大型招聘會(huì)，需參加費(fèi)用1280元。

特此申請(qǐng)！

賬戶名：

賬戶：

行政辦

20xx年3月13日

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委托法院鑒定傷殘申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)模版 撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)樣式篇十五

申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________王__________

20__________年__________月__________日